A. Masalah Utama.
Gangguan Proses Fikir : Waham
B. Proses terjadinya masalah
a. Pengertian
Waham adalah keyakinan keliru yang sangat kuat yang tidak dapat dikurangi dengan menggunakan logika (Ann Isaac, 2004)
Waham adalah keyakinan tentang suatu isi pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataannya atau tidak cocok dengan intelegensia dan latar belakang kebudayaannya, biarpun dibuktikan kemustahilannya (Maramis,W.F,1995)
Waham adalah keyakinan yang salah dan menetap dan tidak dapat dibuktikan dalam kenyataan (Harold I, 1998).
Waham merupakan keyakinan seseorang berdasarkan penelitian realistis yang salah, keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya (Keliat, BA, 1998).
Waham adalah kepercayaan yang salah terhadap objek dan tidak konsisten dengan latar belakang intelektual dan budaya (Rawlins, 1993).
b. Etiologi
1. Faktor Predisposisi :
a. Faktor Biologis
· Gangguan perkembangan otak, frontal dan temporal
· Lesi pada korteks frontal, temporal dan limbik
· Gangguan tumbuh kembang
· Kembar monozigot, lebih beresiko dari kembar dua telur
b. Faktor Genetik
· Gangguan orientasi realita yang ditemukan pada klien dengan skizoprenia
c. Faktor Psikologis
· Ibu pengasuh yang cemas/over protektif, dingin, tidak sensitif
· Hubungan dengan ayah tidak dekat/perhatian yang berlebihan
· Konflik perkawinan
· Komunikasi “double bind”
d. Sosial budaya
· Kemiskinan dan stress yang menumpuk
· Ketidakharmonisan sosial
2. Faktor Presipitasi
a. Stressor sosial budaya
Stres dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas keluarga, perpisahan dengan orang yang paling penting, atau diasingkan dari kelompok.
b.Faktor biokimia
Penelitian tentang pengaruh dopamine, inorefinefrin, lindolomin, zat halusinogen diduga berkaitan dengan orientasi realita
c. Faktor psikologi
Intensitas kecemasan yang ekstrim dan menunjang disertai terbatasnya kemampuan mengatasi masalah memungkinkan berkurangnya orientasi realiata
3, Rentang Respon
Waham merupakan salah satu gangguan orientasi realitas. Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien menilai dan berespons pada realitas. Klien tidak dapat membedakan rangsangan internal dan eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan. Klien tidak mampu memberi respons secara akurat, sehingga tampak perilaku yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan.
Gangguan orientasi realitas disebabkan oleh fungsi otak yang terganggu yaitu fungsi kognitif dan isi fikir; fungsi persepsi, fungsi emosi, fungsi motorik dan fungsi sosial. Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik terganggu. Gangguan fungsi emosi, motorik dan sosial mengakibatkan kemampuan berespons terganggu yang tampak dari perilaku non verbal (ekspresi muka, gerakan tubuh) dan perilaku verbal (penampilan hubungan sosial). Oleh karena gangguan orientasi realitas terkait dengan fungsi otak maka gangguan atau respons yang timbul disebut pula respons neurobiologik.
| Respon Adptif | | Respon Maladaptif |
| Pikiran logis persepsi akurat | Kadang-kadang isi pikir terganggu ilusi | Gangguan isi pikir waham halusinasi |
| Emosi konsisten dengan pengalaman | Reaksi emosi berlebih-lebihan atau kurang | Ketidakmampuan untuk mengalami emosi |
| Prilaku sesuai dengan hubungan social | Perilaku ganjil atau tidak lazim | Ketidakmampuan isolasi sosial |
C. Pohon masalah
| ||||
| ||||
 | ||||||
 | ||||||
| ||||||
D. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
1. Masalah keperawatan :
a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Kerusakan komunikasi : verbal
c. Perubahan isi pikir : waham
d. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
2. Data yang perlu dikaji :
a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1). Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri
2). Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar barang-barang.
b. Kerusakan komunikasi : verbal
1). Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
2). Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata kurang
c. Perubahan isi pikir : waham (Kebesaran)
1). Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
2). Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung.
d. Gangguan harga diri rendah
1). Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri
2). Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup
E. Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham
b. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham
c. Perubahan isi pikir : waham (kebesaran) berhubungan dengan harga diri rendah.
E. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
· Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).
· Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.
· Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
· Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri.
b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
· Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
· Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.
· Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari ‑ hari dan perawatan diri).
· Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.
c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan :
· Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
· Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
· Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
· Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
· Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.
d. Klien dapat berhubungan dengan realitas
Tindakan :
· Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).
· Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
· Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
· Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat.
· Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu).
· Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
· Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
f. Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
· Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.
· Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.
Diagnosa Keperawatan 2: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham
a. Tujuan Umum:
Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
b. Tujuan Khusus:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan:
· Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi.
· Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
· Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
· Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak menjawab.
2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
Tindakan:
· Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
· Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.
· Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien dengan sikap tenang.
3. Klien dapat mengidentifikasi tanda‑tanda perilaku kekerasan.
Tindakan :
· Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel/kesal.
· Observasi tanda perilaku kekerasan.
· Simpulkan bersama klien tanda‑tanda jengkel / kesal yang dialami klien.
4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
Tindakan:
· Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
· Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasa yang biasa dilakukan.
· Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai?"
5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.
Tindakan:
· Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.
· Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.
· Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.
6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan.
Tindakan :
· Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.
· Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur.
· Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal / tersinggung
· Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan untuk diberi kesabaran.
7. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan.
Tindakan:
· Bantu memilih cara yang paling tepat.
· Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih.
· Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.
· Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam simulasi.
· Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel / marah.
8. Klien mendapat dukungan dari keluarga.
Tindakan :
· Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui pertemuan keluarga.
· Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.
9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program).
Tindakan:
· Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek dan efek samping).
· Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama klien, obat, dosis, cara dan waktu).
· Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan isi pikir : waham (kebesaran) berhubungan dengan harga diri rendah
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan meningkat harga dirinya.
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
· Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan)
· Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
· Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
· Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri
b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Tindakan :
· Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
· Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi pujian yang realistis
· Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
c. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
Tindakan :
· Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
· Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah
d. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
· Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
· Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
· Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan :
· Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan
· Beri pujian atas keberhasilan klien
· Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
f. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan :
· Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien
· Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat
· Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
· Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
STRATEGI PELAKSANAAN
A. STRATEGI PELAKSANAAN
1. Kondisi Pasien
2. Diagnosa keperawatan
3. Tujuan Khusus
4. Tindakan keperawatan
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
SP 1 Pasien : Membina hubungan saling percaya; mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi dan cara memenuhi kebutuhan; mempraktekkan pemenuhan kebutuhan yang tidak terpenuhi
1. ORIENTASI
2. KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan)
3. TERMINASI
SP 2 Pasien :Mengidentifikasi kemampuan positif pasien dan membantu mempraktekkannya
2. KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan)
3. TERMINASI
Tidak ada komentar:
Posting Komentar