Proses Keperawatan Edisi 4 : Mencatat Proses Keperawatan

Posting Mencatat Proses Keperawatan ini kelanjutan dari posting sebelumnya ( Baca : Proses keperawatan Edisi 3, Proses Keperawatan Edisi 2 : Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik dan Proses Keperawatan Edisi 1 )

MENCATAT PROSES KEPERAWATAN

Secara umum, tujuan dari sistem pencatatan adalah :

1. Memfasilitasi kualitas perawatan pasien
2. Memastikan pencatatan tentang kemajuan dengan memperhatikan hasil yang berfokus pada pasien.
3. Memfasilitasi konsistensi interdisiplin dan komunikasi tujuan serta kemajuan pengobatan

Dua publikasi terbaru memberikan perawat pedoman untuk pencatatan proses keperawatan dan mendukung kebutuhan akan penulisan (atau dilakukan dengan komputer) rencana perawatan. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, Standar Keperawatan (Standard of Clinical Nursing Practice, ANA:1991)”…menggambarkan perawatan yang diberikan untuk semua klien dari pelayanan keperawatan,” dan setiap standar mencakup kriteria pengukuran yang menunjukkan catatan.

Selain itu, Standar Asuhan Keperawatan 1992 (Joint Commission on Accreditation of Healh Care Organization [JCAHO]) juga memfokuskan perhatian kita pada pencatatan seperti yang disajikan dalam tabel 2-1. Standar yang telah diperbaiki ini menggambarkan tanggung jawab profesional semua NR dan memberikan kriteria untuk membantu mengukur pencapaian standar yang diidentifikasi.

Dari fokus perawatan, dokumentasi memberikan catatan tentang penggunaan proses keperawatan untuk memberikan perawatan pasien secara individual. Pengkajian awal dicatat dalam riwayat atau dasar data pasien.

Diagnosa dari masalah/kebutuhan pasien, dan perencanaan asuhan pasien dicatat pada rencana perawatan. Implementasi dari perencanaan dicatat dalam catatan kemajuan dan/atau flow-sheet. Evaluasi asuhan dicatat dalam catatan kemajuan dan/atau rencana perawatan.

Pemeliharaan catatan medik adalah salah satu persyaratan yang paling esensial untuk akreditasi fasilitas perawatan kesehatan oleh JCAHO dan/atau lembaga pemberi akreditasi atau pemberi lisensi lain.

Standar JCAHO menyatakan bahwa catatan medik harus dicatat secara akurat dan dalam cara tepat.waktu. Oleh karenanya, pentingnya melengkapi catatan sesuai jadwal dan dengan cara yang memudahkan pemanggilan data harus ditekankan.

Dokumentasi bukan hanya persyaratan untuk akreditasi, tetapi juga merupakan catatan permanen tentang apa yang terjadi dengan setiap pasien. Dokumentasi ini merupakan persyaratan legal dalam setiap lingkungan pelayanan kesehatan.

Dalam masyarakat kita, dengan banyaknya gugatan dan sorotan malpraktek agresif, semua aspek rekam medik menjadi penting untuk pencatatan legal. Rencana perawatan yang telah dikembangkan untuk pasien tertentu, berfungsi sebagai kerangka kerja atau garis besar untuk pencatatan perawatan yang telah diberikan.

Oleh karenanya, catatan perkembangan dan flow sheet mencerminkan implementasi rencana tindakan dengan mencatatkan bahwa tindakan yang tepat telah dilakukan, kewaspadaan diterapkan, dan sebagainya.

Baik implementasi dari intervensi maupun kemajuan yang mengarah pada hasil yang dapat diukur harus dicatat dalam bentuk yang obyektif dan jelas serta dengan cara yang mencerminkan perkembangan yang mengarah pada hasil yang diharapkan yang dapat diukur dengan penggunaan intervensi staf yang telah direncanakan. Dokumentasi ini juga memerlukan tanggal dan spesifik waktu dan harus ditandatangani oleh orang yang menuliskannya.

Setiap kesalahan dalam pencatatan, harus diberi tanda silang dengan satu garis sehingga masih dapat dibaca, di identifikasi oleh penulis sebagai “kesalahan” kemudian ditandatangani. Penghapusan dengan alat penghapus atau dicoret hingga tak terbaca lagi adalah hal tidak dapat dibenarkan, karena ini diartikan bahwa individu atau fasilitas mencoba untuk mengubah fakta.

Catatan medik adalah juga merupakan sumber utama yang memberikan bukti pelayanan, merupakan lembar yang diperlukan untuk mempertahankan pendapatan. Pembayaran pihak ketiga mendesak bahwa mengapa, kapan, dimana, bagaimana, apa, dan siapa dari pelayanan dicatat dengan jelas. Tidak adanya pencatatan seperti ini dapat mengakibatkan penghentian bantuan untuk pasien individual dan oleh karenanya juga menghentikan pengobatan.

Oleh karena itu, catatan perkembangan harus mencatat apa yang terjadi pada pasien selama semua fase penyakit, pengobatan, penyembuhan. Penting artinya untuk mencatat informasi dan hasil pengamatan, yang akan membantu baik perawat yang bertugas maupun pemberi asuhan perawatan pasien yang lain dalam mempertahankan kontinguitas asuhan yang telah direncanakan. Tabel 2.2 memberikan contoh informasi yang harus dicatat dalam catatan pasien.

Ada beberapa format pencatatan saat ini digunakan untuk pencatatan (spt… problem oriented medical record [FORM]; FOCUS® Charting). Apapun jenis format yang anda gunakan, entri harus dituliskan dengan ringkas dan konsisten, untuk menghindari kebingungan dan untuk memenuhi kebijakan dan prosedur-prosedur lembaga yang sudah ada. Contoh format pencatatan disajikan pada Postingan selanjutnya..

TABEL 2-1. Porsi Sampel dari Satu Standar Asuhan Keperawatn JCAHO

AK.1. Pasien mendapatkan asuhan keperawatan didasarkan pada pengkajian kebutuhan mereka yang didokumentasikan.
          AK.1.3.4 Catatan medik pasien meliputi dokumentasi tentang
                 AK.1.3.4.1. Pengkajian awal dan pengkajian ulang
                 AK.1.3.4.2. Diagnosa keperawatan dan/atau kebutuhan asuhan pasien 
                AK.1.3.4.3.Intervensi diidentifikasi untuk memenuhi kebutuhan asuhan keperawatan pasien
AK.1.3.4.4. Asuhan keperawatan yang diberikan
AK.1.3.4.5. Respon pasien, dan hasil yang diharapkan, perawatan yang diberikan.
AK.1.3.4.6. Kemampuan pasien dan/atau bila memungkinkan, orang terdekat mereka untuk mengatasi kebutuhan perawatan yang berkelanjutan setelah pemulangan.

TABEL 2-2. Isi Catatan Perkembangan

1. Masalah atau isu yang berubah-ubah atau tidak jelas yang harus diatasi, termasuk upaya untuk menghubungi pemberi perawatan pasien yang lain
2. Insiden atau wawancara yang patut diperhatikan yang mencakup pasien yang akan berguna untuk pencatatan yang lebih rinci
3. Data lain yang berkaitan seperti catatan pada panggilan telepon, kunjungan rumah, dan interaksi keluarga.
4. Data tambahan insiden penting seperti pernyataan atau ungkapan yang tampaknya penting atau pernyataan yang membuka wawasan yang dibuat oleh pasien ; pandangan anda tentang pola perilaku pasien; penggunaan prosedur pengobatan apa saja yang khusus; atau kejadian penting lainnya seperti episode nyeri, gawat nafas, serangan panik, reaksi obat-obatan, atau komentar bunuh diri.
5. Asuhan yang diberikan, aktifitas atau pengamatan jika tidak dicatatkan ditempat lain pada flow sheet (Kunjungan dokter, penyelesaian pemeriksaan yang dipesankan, obat-obatan prn {bila perlu} dsb)

Buku

Marilynn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler: Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Ed ke-3, Alih bahasa: I Made Kariasa, S.Kep; Ni Made Sumarwati, S.Kep, Editor: Monica Ester, S.Kep; Yasmin Asih, S.Kep, 2000, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Proses Keperawatan Edisi 3 : Intervensi Keperawatan

Posting Proses Keperawatan Edisi 3 : Intervensi Keperawatan ini kelanjutan dari posting sebelumnya ( Baca : PROSES KEPERAWATAN EDISI 2 dan Proses Keperawatan Edisi 1 ) serta berlanjut dengan posting tentang ( Baca : Mencatat Proses Keperawatan )

Hasil Pasien yang Diperkirakan

Hasil pasien yang diperkirakan didefinisikan sebagai hasil intervensi keperawatan dan respons-respons pasien yang dapat dicapai, diinginkan oleh pasien dan/atau pemberi asuhan, dan dapat dicapai dalam peride waktu yang telah ditentukan, situasi dan sumber-sumber tertentu yang ada. Hasil yang diinginkan ini merupakan langkah yang dapat diukur mengarah pada tujuan-tujuan saat pulang yang telah ditetapkan sebelumnya.

Hasil pasien yang diperkirakan yang baik harus:

1. Spesifik
2. Realistik
3. Dapat diukur
4. Menunjukkan kerangka waktu pencapaian yang pasti
5. Mempertimbangkan keinginan dan sumber pasien

Hasil pasien yang diharapkan ditulis dengan menyebutkan item-item dan/atau perilaku yang dapat diamati dan dipantau untuk menentukan apakah hasil-hasil yang dapat diterima sudah tercapai atau belum dalam jangka waktu yang telah ditentukan. Digunakan kata kerja aksi dan jangka waktu, seperti., “pasien akan ambulasi, menggunakan tongkat, dalam 48 jam setelah pembedahan”.

Kerangka waktu ini tergantung pada lama rawat pasien yang diprogramkan atau diantisipasi, sering ditentukan oleh klasifikasi kelompok diagnosa (diagnosis related group [DRG]) dan memprtimbangkan adanya komplikasi atau situasi lain (spt., usia)

Jika hasil yang diharapkan ditulis dengan tepat, maka mereka akan memberikan arah dalam perencanaan dan validasi intervensi keperawatan. Pertimbangan kedua hasil pasien yang diharapkan berikut: ‘mengidentifikasi kebutuhan nutrisi individu dalam 36 jam” dan “Merumuskan rencana diet berdasarkan kebutuhan nutrisi yang teridentifikasikan dalam 72 jam”

Berdasarkan pada kejelasan hasil yang diharapkan ini, perawat dapat memilih intervensi keperawatan untuk memastikan bahwa pengetahuan tentang diet pasien yang dikaji, kebutuhan individual teridentifikasi, dan penyuluhan tentang nutrisi yang diberikan.

Tindakan/Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Tindakan/intervensi keperawatan dipilih untuk membantu pasien dalam mencapai hasil pasien yang diharapkan dan tujuan pemulangan. Harapannya adalah bahwa perilaku yang dipreskripsikan akan menguntungkan pasien dan keluarga dalam cara yang dapat diprediksi, yang berhubungan dengan masalah yang diidentifikasikan dan tujuan yang telah dipilih.

Intervensi ini mempunyai maksud mengindividualkan perawatan dengan memenuhi kebutuhan spesifik pasien serta harus menyertakan kekuatan-kekuatan pasien yang telah diidentifikasi bila memungkinkan. Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas, dimulai dengan kata kerja aksi. Pengkualifikasian seperti bagaimana, kapan, di mana, frekuensi, dan besarnya memberikan isi dari aktifitas yang direncanakan. misalnya “Bantu aktivitas perawatan diri sesuai yang dibutuhkan setiap pagi”. “Catat frekuensi pernafasan dan nadi sebelum, selama, dan setelah aktivitas”. “Ukur masukan/haluaran setiap jam”. “Mendengar aktif kekhawatiran pasien mengenai diagnosis”.

Blog ini membagi intervensi/tindakan keperawatan menjadi mandiri (dilakukan perawat) dan kolaboratif (dilakukan oleh pemberi perawatan lainnya). Contoh dari kedua tindakan yang dilakukan secara profesional berbeda ini adalah:

Independen: Menciptakan lingkungan yang tenang, nyaman, mengurangi kebisingan/aktivitas lingkungan, dan membatasi jumlah pengunjung serta lamanya waktu dirawat

Kolaboratif: memberikan obat antiansietas seperti yang dipesankan.

Rasional

Meskipun rasional tidak tampak pada rencana perawatan institusi, rasional ini disertakan untuk membantu peserta didik dan perawat pelaksana dalam menghubungkan prinsip patofisiologi dan/atau psikologi dengan intervensi keperawatan yang dipilih.

Posting ini berlanjut Mencatat Proses Keperawatan yang diposting dengan judul Proses Keperawatan Edisi 4

Proses Keperawatan Edisi 2 : Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik

Posting Proses Keperawatan Edisi 2 : Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik ini kelanjutan dari posting sebelumnya ( Baca : Proses keperawatan Edisi 1 ) dan berlanjut dengan postingan ( Baca : Proses Keperawatan Edisi 3 : Intervensi Keperawatan dan PROSES KEPERAWATAN EDISI 2 )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik termasuk sebagai bagian dari proses pengumpulan data. Perawat harus waspada terhadap hasil pemeriksaan signifikan yang membutuhkan pelaporan pada dokter dan/atau melakukan intervensi keperawatan khusus. Beberapa pemeriksaan digunakan untuk mendiagnosa penyakit, sementara yang lainnya sangat berguna dalam mengikuti perjalanan penyakit atau penyesuaian terapi.

Pada banyak kasus, hubungan antara pemeriksaan dengan patofisiologi penyakit cukup jelas, tetapi pada kasus lainnya tidak jelas. Hal ini merupakan  interelasi antara berbagai organ dan sistem tubuh. Interprestasi dari hasil pemeriksaan diagnostik harus terintegrasi dengan riwayat kesehatan serta temuan-temuan fisik.

Prioritas Keperawatan

Dalam blog ini, prioritas keperawatan dituliskan dalam urutan tertentu untuk memudahkan pengurutan diagnosa keperawatan berkaitan yang dipilih yang tersaji dalam pedoman rencana perawatan. Pada situasi pasien tertentu, prioritas perawatan berbeda berdasarkan kebutuhan khusus pasien dan dapat beragam dari menit ke menit. Diagnosa perawatan yang merupakan prioritas hari ini mungkin menjadi kurang prioritas keesokan harinya tergantung pada fluktuasi kondisi fisik dan psikososial pasien atau respons perubahan pasien terhadap kondisi yang ada.

Contoh prioritas keperawatan untuk pasien dengan diagnosa hipertensi berta dapat meliputi:

1. Mempertahankan/meningkatkan fungsi kardiovaskuler
2. Mencegah komplikasi
3. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, dan program pengobatan
4. Mendukung secara aktif kontrolpasien terhadap kondisi

Tujuan Pemulangan

Manakala prioritas keperawatan telah ditentukan, tahap berikutnya adalah menetapkan tujuan pengobatan. Dalam blog ini setiap kondisi medis mempunyai tujuan pemulangan yang ditetapkan, yang dinyatakan secara luas dan mencerminkan status umum yang diinginkan oleh pasien pada saat pulang atau dipindahkan.

Suatu contoh tujuan saat pulang untuk pasien dengan hipertensi berat meliputi:

1. Tekanan darah dalam batas yang dapat diterima untuk individu
2. Komplikasi kardiovaskuler dan sistemik dapat dicegah/diminimalkan
3. Proses penyakit / prognosis dan regimen terapi dapat dipahami
4. Perubahan gaya hidup / perilaku yang diperlukan telah dilakukan

Diagnosa Keperawatan (Identifikasi Masalah)

Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan, mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual atau resiko tinggi. Label diagnosa keparawatan

Definisi Kerja Diagnosa Keperawatan NANDA

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tetntang respons individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan/prioritas kehidupan yang aktual dan potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat.

Terdapat beberapa langkah yang tercakup dalam proses identifikasi masalah. Dengan mengintegrasikan langkah-langkah ini memberikan pendekatan sistemik untuk mengidentifikasi  diagnosa keparawatan secara akurat.

1. Pengumpulan data dasar pasien (wawancara keperawatan, pengkajian fisik serta Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik) disertai dengan informasi yang dikumpulkan oleh pemberi asuhan kesehatan.
2. Menelaah dan menganalisa data pasien
3. Mensintesis data pasien yang telah dikumpulkan sebagai satu kesatuan kemudian memberi label penilaian klinis anda tentang respons pasien terhadap masalah-masalah aktual atau resiko tinggi.
4. Membandingkan dan membedakan hubungan antara penilaian klinis anda terhadap catatan faktor-faktor yang berhubungan dan batasan karakteristik NANDA untuk diagnosa keperawatan tertentu. Tahap ini penting untuk memilih label diagnosa keperawatan yang sesuai untuk digunakan dalam membuat pernyataan diagnostik spesifik pasien.
5. Menggabungkan diagnosa keperawatan dengan faktor-faktor yang berhubungan dan batasan karakteristik untuk membuat pernyataan diagnostik pasien. Sebagai contoh, pernyataan diagnostik untuk pasien paraplegi dengan ulkus dekubitus dapat dibaca: Integritas Kulit, kerusakan, yang berhubungan dengan tekanan, kerusakan sirkulasi, dan penurunan sensasi yang dibuktikan oleh luka basah, area sakral.

Diagnosa keperawatan adalah setepat data yang ada karena ditunjang oleh data terbaru yang dikumpulkan. Diagnosa keperawatan ini mencatat bagaimana situasi pasien saat itu, dan harus mencerminkan perubahan yang terjadi pada kondisi pasien. Identifikasi masalah dan penetuan diagnostik yang akurat memberikan dasar untuk memilih intervensi keperawatan.

Diagnosa keperawatan dapat berupa respon fisik atau psikososial. Diagnosa keperawatan fisik dapat mencakup hal-hal yang berkaitan dengan proses-proses fisik, seperti sirkulasi (Perubahan Perfusi Jaringan); ventilasi (Kerusakan Pertukaran Ga); dan eliminasi (Konstipasi). Diagnosa keperawatan psikososial dapat mencakup hal-hal yang berkaitan dengan pikiran (Perubahan Proses Pikir); emosi (Ketakutan); atau gaya hidup/berhubungan (Perubahan Kinerja Peran).

Tidak seperti diagnosa medik, diagnosa keperawatan berubah sesuai dengan kemajuan pasien melalui berbagai tahapan penyakit/maladaptasi untuk penyelesaian masalah atau kesimpulan dari suatu kondisi. Setiap keputusan yang dibuat, perawata adalah ketergantungan terhadap waktu dan dengan tambahan informasi yang dikumpulkan pada waktu berikutnya, dapat mengubah keputusan,.

Sebagai contoh, masalah/kebutuhan awal untuk pasien yang menjalani bedah jantung dapat berupa Nyeri, Curah Jantung, Bersihan Jalan Nafas, dan Resiko Tinggi untuk terjadinya Infeksi. Sejalan dengan kemajuan pasien, masalah/kebutuhan akan berubah menjadi Intoleransi Aktivitas, Kurang Pengetahuan, dan Kinerja Peran.

Posting ini berlanjut Proses Keperawatan Edisi 3

Proses Keperawatan Edisi 1

Asuhan keperawatan adalah faktor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek pemeliharaan, rehabilitatif, dan preventif perawatan kesehatan. Untuk sampai pada hal ini, profesi keperawatan telah mengidentifikasi proses pemecahan masalah yang “menggabungkan elemen yang paling diinginkan dari seni keperawatandengan elemen yang paling relevan dari sistem teori, dengan menggunakan metode ilmiah” (Shore, 1988)

Proses keperawatan ini diperkenalkan pada tahun 1950-an sebagai proses yang terdiri atas tiga tahap: Pengkajian, Perencanaan, dan Evaluasi yang didasarkan pada metode ilmiah pengamatan, pengukuran, pengumpulan data, dan penganalisaan temuan.

Kajian selama bertahun-tahun, penggunaan dan perbaikan telah mengarahkan perawat pada pengembangan proses keperawatan menjadi lima langkah yang konkrit (Pengkajian, Identifikasi Masalah, Perencanaan, Implementasi, dan Evaluasi), yang memberikan metode efisien tentang pengorganisasian proses berpikir untuk pembuatan keputusan klinis.

Kelima langkah ini adalah pusat untuk tindakan keperawatan dan memberikan asuhan pasien secara individual dan kualitas yang lebih tinggi dalam berbagai situasi. Proses keperawatan dimasukkan kedalam kerangka kerja konseptual dari semua kurikulum keperawatan dan diterima sebagai bagian dari definisi legal tentang keperawatan dalam Nurse Practice Acts di sebagian besar negara bagian.

Ketika pasien memasuki sistem pelayanan kesehatan, perawat, dengan menggunakan langkah-langkah pada proses keperawatan, mengumpulkan data, mengidentifikasi masalah/kebututhan, (diagnosa keperawatan), menetapkan tujuan-tujuan, mengidentifikasi hasil, dan memilih intervensi keperawatan untuk mencapai hasil serta tujuan ini. Setelah intervensi dilakukan, perawat mengevaluasi efektivitas rencana keperawatan dalam mencapai hasil serta tujuan yang diharapkan dengan menentukan pakah masalah-masalah telah terselesaikan atau belum.

Bila beberapa masalah yang teridentifikasi masih belum terselesaikan sampai saat pulang, rencana harus dibuat untuk pengkajian lebih lanjut, identifikasi masalah tambahan, perubahan hasil dan tujuan yang diharapkan, dan/atau mengubah intervensi dalam situasi perawatan di rumah. Meskipun kita menggunakan istilah pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, implementasi, dan evaluasi secara terpisah, langkah-langkah progresif, pada kenyataanya semua elemen ini saling berhubungan.

Kesemuanya membentuk siklus yang kontinue tentang pemikiran dan tindakan melalui kontak dengan pasien dengan sistem perawatan kesehatan. Gambar 2-1 memberikan beberapa ide tentang bagaimana proses siklus ini bekerja. Proses keperawatan, digabungkan dengan semua ketrampilan pemikiran kritis, membuat metode pemecahan maslah aktif yang dinamik dan bersiklus.

Elemen penting untuk memberikan asuhan keperawatan terencana yang efektif adalah relevansinya sebagai pengidentifikasi dalam pengkajian pasien. Sesuai dengan American Nurses Association Standars of Clinical Nursing Practice (ANA, 1991), pengkajian pasien dibutuhkan pada area berikut: fisik, psikologi, sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan fungsional, perkembangan, ekonomi, dan gaya hidup. Pengkajian ini, digabingkan dengan temuan-temuan medis serta pemeriksaan diagnostik, dicatat dalam data dasar pasien dan membentuk dasar yang kuat untuk mengembangkan rencana keperawatan pasien.

Dasar Data Pasien

Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara pengumpulan riwayat kesehatan, pengkajian fisik, pemeriksaan laboratorium dan diagnostik, serta review catatan sebelumnya

Dalam blog ini, setiap kondisi medis tertentu mempunyai suatu penyerta dasar data pasien yang meliputi data subyektif (“melaporkan”) dan data obyektif (“menunjukkan). Dasar data pasien diorganisasikan di dalam 13 kategori Divisi Diagnostik. Contoh alat pengkajian medikal bedah, definisi divisi, dan situasi pasien tercakup dalam Bab 3.

WAWANCARA

Wawancara memberikan data yang perawat dapatkan dari pasien dan orang terdekat lainnya melalui percakapan dan pengamatan. Data dapat dikumpulkan selama satu periode kontak atau lebih dan harus mencakup semua data yang relevan.

Pengorganisasian dan perbaikan data ini membantu dalam identifikasi berkelanjutan tentang kebutuhan-kebutuhan perawatan pasien dan diagnosa keperawatan. Semua pihak dalam proses wawancara harus mengetahui bahwa data yang dikumpulkan digunakan dalam perencanaan perawatan pasien.

PENGKAJIAN FISIK

Selama aspek pengumpulan informasi ini, perawat melatih ketrampilan perseptual dan observasional, dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran, sentuhan, dan penciuman.

Lama dan kedalaman setiap pengkajian fisik tergantung pada kondisi pasien sekarang dan kemendesakan situasi, tetapi biasanya mencakup inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Dalam blog ini data pengkajian fisik diperlihatkan dalam data dasar pasien sebagai data obyektif.

Posting ini berlanjut PROSES KEPERAWATAN EDISI 2