LAMPIRAN 16 : FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
| Tanggal Masuk RS : 04-02-2014 | Jam Masuk : 01.59 |
| Tanggal Pengkajian : 05-02-2014 | No. RM : 471569 |
| Jam pengkajian : 10.45 | Diagnosa Masuk : STEMI (syok kardiogenik) |
IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. M
2. Umur : 69 Th
3. Alamat : Sirau Kemranjen BMS
Riwayat sakit sekarang
1. Keluhan utama/Masalah Utama : Sesak Nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 4 Februari 2014 pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak pukul 20.00 kemudian pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD BANYUMAS pada pukul 22.30 keluhan menetap kemudian pukul 01.59 di pindah ke ruang HCU. Pada tanggal 5 februari 2014 dilakukan pengkajian dengan hasil GCS: E2 V1 M5 , TD: 90/52 mmHg, N: 92X/menit, RR: 34 X/menit, S: 35’8 0C , MAP: 64, saturasi oksigen 100% keadaan umum pasien gelisah.
Riwayat penyakit dahulu
1. Pernah dirawat : tidak
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : tidak
3. Riwayat alergi : tidak
4. Riwayat operasi : tidak
Riwayat penyakit keluarga : Tidak
Observasi dan pemeriksaan fisik
1. S : 35’8 N : 92 x/menit T : 90/52 mmHg RR : 34 x/menit
Kesadaran : somnolen
2. System pernafasan (breathing )
Obstruksi : tidak
Benda asing : tidak
a. Keluhan : sesak
Batuk : tidak produktif
Secret : tidak ada
b. Irama nafas : teratur
c. Jenis : kusmaul
d. Suara nafas : ronki
e. Alat bantu nafas : terpasang NRM dengan konsentrasi 10 lpm
f. WSD : tidak
g. Penggunaan Ventilator : tidak
3. System kardio Vaskuler (Blood)
a. Nadi karotis : teraba
Nadi periver : kuat
Keluhan nyeri dada : ya
b. Irama jantung : ireguler
S1/S2 tunggal : ya
c. Suara Jantung : murmur
d. CRT : >2 detik
e. Akral : hangat
f. JVP : meningkat
g. CVP : 64 mmHg/mmH20
h. Interpretasi EKG
i. Obat jantung yang diberikan : ISDN 5mg 3x1 jam (18.00, 06.00, 12.00)
: Dobutamin 5mg /kg bb/menit (17,5 mcg)
: Aspilet 1 tab 80gr jam (12)
: Asprazolam 0,5 mg jam (22)
: Simuastatin 10 mg jam (22)
4. Sistem persyarafan (brain)
a. GCS : E2 V1 M5
b. Reflek fisiologis : patella, triceps, biceps
c. Reflek patologis : kernig
d. Keluhan pusing : ya
e. Pupl : isokor diameter 2mm
f. Tanda PTIK : tidak
g. Curiga Fraktur Cervikal : tidak
h. Tekanan intra cranial :
i. Obat neurologi yang diberikan :
5. System perkemihan (bladder)
a. Kebersihan : bersih
b. Keluhan kencing : -
c. Produksi urine : 700-800 ml/hari
d. Intake cairan : ORAL : 1000cc/ hari
: Parental : 1200cc/hari
e. Alat bantu kateter : ya
6. System pencernaan (bowel)
a. Mukosa mulut : kering, stomatitis
Tenggorokan : sakit menelan, kesulitan menelan,
b. Abdomen : tegang
Nyeri tekan : tidak
Luka operasi : tidak
c. Jejas Abdoment : tidak
d. Peristaltik : <5 x/menit
e. BAB : 2x /hari
Konsistensi : cair
f. Diet : cair
g. Porsi makan : tidak selalu habis ,kadang disertai muntah
7. System musculoskeletal dan integument (bone)
a. Pergerakan sendi : terbatas
b. 
Kekuatan otot : 5 5
Kekuatan otot : 5 5 5 5
c. Kelainan ekstrimitas : tidak
d. Kelainan tulang belakang : tidak
e. Fraktur : tidak
f. Traksi /spal gips : tidak
g. Kompartemen syndrome : tidak
h. Kulit : sianosis
i. Dekubitus : tidak ada
j. Luka : tidak ada
8. Sistem endoktrin
Hipoglikemia : 60 mg/dl
Hiperglikemia : tidak nilai
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Personal hygiene : Kotor
b. Kebutuhna tidur : tidak terpenuhi , 4 jam tidur
c. Nilai BMR :
d. Gangguan konsep diri : tidak terkaji
Pemeriksaan penunjang (laboratorium, Radiologi, USG)
| Tanggal | Pemeriksaan Lab | Hasil | Nilai Rujukan | Satuan |
| 8 February 2014 | Urine Acid | 2,36 | 3.4-7.0 | mg/dl |
| HDL | 25 | 36-56 | mg/dl | |
| LDL | 50 | 52-100 | mg/dl | |
| Creatinine kinase | 12 | 25- | UL |
1. Analisa data dan perumusan masalah keperawatan
| Tanggal | Data | Patofisiologi | Diagnosa Keperawatan |
| | DS: Pasien mengatakan sesak nafas DO: Pasien terlihat sesak RR: 28X/menit Pasien terpasang kanul O2 3 lpm | Oklusi thrombus pada plak aterosklerosis Aliran darah koroner menurun secara mendadak | Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi |
| | DS: Keluarga pasien mengatakan pernapasan cepat DO: Nyeri dada, Dispnea, akral dingin, kulit pucat, batuk ,peningkatan kecepatan frekuensi pernapasan. | | Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan afterload |
| | DS: Keluarga pasien mengatakan bibir kotor. DS: Mukosa bibir kering dan kotor,rambut kotor. | | Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan |
2. Daftar diagnose
| No. | Diagnosa Keperawatan |
| 1. | Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi |
| 2. | Penurunan curah jantung berhubungan dengan afterload |
| 3. | Defisit perawatan diri berhubungan dengan Kelemahan |
Diagnosa utama:
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi
Rasional:
Pasien mengalami distress pernafasan sehingga pasien perlu diberikan oksigen guna untuk membantu atau memback-up kebutuhan oksigen agar saturasi oksigen tetap berada dalam rentang yang diharapkan atau rentang normal yaitu 95 – 100 %.
3. Rencana Keperawatan
Nama klien: Dx.Medis: Ruang:
| No. | Dx. Kep. | tanggal | Tujuan dan kriteria evaluasi | Intervensi | ||||||
| 1. | Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan perfusi jaringan | | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas efektif dengan Kriteria hasil: Respiratory status: ventilasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan airway management dengan skala 1 : keluhan ekstrim 2 : keluhan berat 3 : keluhan sedang 4 : keluhan ringan 5 : tidak ada keluhan | Airway Management 1. Buka jalan nafas menggunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada bila perlu 6. Auskultasi suara nafas 7. Administrasi humidifier dan oksigen 8. Monitor respirasi dan status O2 9. Posisikan untuk mengurangi dispnea |
4. Catatan keperawatan (dx. Keperawatan utama)
Nama klien: dx.medis: ruang:
| No. | dx. keperawatan | Tindakan keperawatan | respon pasien |
| 1. | Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi | 1. Membuka jalan nafas menggunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu 2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Mengauskultasi suara nafas 5. Mengisi air humidifier dan memonitor oksigen 6. Memonitor respirasi dan status O2 7. Memposisikan Pasien untuk mengurangi dispnea | S: Pasien mengatakan posisi nyaman O: Pasien tampak lebih nyaman,saturasi Oksigen 100%,RR: 30 x/menit |
| 2. | Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi | 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 3. Mengauskultasi suara nafas 4. Memonitor respirasi dan status O2 | S: Keluarga pasien mengatakan sura napas nggrok-grok O: Suara napas Roncki, RR: 32 x/menit, Saturasi oksigen 96 %. |
| 3. | Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi | 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 3. Mengauskultasi suara nafas 4. Memonitor respirasi dan status O2 | S: - O: RR : 28x/menit,saturasi Oksigen 99% |
5. Catatan perkembangan / SOAP (Diagnosa utama)
| Hari/ Tgl/ jam dx. keperawatan | SOAP | Paraf | ||||||||
| Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi | S: keluarga pasien mengatakan pasien masih gelisah dan pernapasan cepat. O: Frekuensi pernapasan 28 X/menit, pasien gelisah, Saturasi oksigen 98 %, TD: 85/50, N: 76 x/menit A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1. Lakukan fisioterapi dada bila perlu 2. Auskultasi suara nafas 3. Administrasi humidifier dan oksigen 4. Monitor respirasi dan status O2 5. Posisikan untuk mengurangi dispnea | |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar