KEGAWATDARURATAN CARDIAC ARREST (HENTI JANTUNG) PADA ANAK

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang Masalah

Istilah cardiac arrest dikenal pula dengan istilah lain yaitu kegagalan sistem jantung paru (cardiopulmonary arrest) atau kegagalan sistemsirkulasi (circulatoryarrest). Disini terjadi akibat berhentinya secara tiba tiba peredaran darah yang  normal menyebabkan jantung gagal dalam berkontraksi. Cardiac arrest dibedakan dengan serangan jantung (heart attact) walaupun seringkali serangan jantung merupakan penyebab dari cardiac arrest.

 Penyebab utama dari cardiac arrest adalah aritmia, yang dicetuskan oleh beberapa faktor,diantaranya penyakit jantung koroner, stress fisik (perdarahan yang banyak, sengatan listrik, kekurangan oksigen akibat tersedak, tenggelam ataupunserangan asma yang berat), kelainan bawaan, perubahan struktur jantung (akibatpenyakit katup atau otot jantung)dan obat-obatan (seperti salisilat, etanol, alkohol,antidepresan).

Penyebab lain cardiac arrest adalah tamponade jantung dan tension pneumothorax. Sebagai akibat dari henti jantung, peredaran darah akan berhenti. Berhentinya peredaran darah mencegah aliran oksigen untuk semua organ tubuh.Organ-organ tubuh akan mulai berhenti berfungsi akibat tidak adanya suplai oksigen,termasuk otak.

Hypoxia cerebral atau ketiadaan oksigen ke otak,menyebabkankorban kehilangan kesadaran dan berhenti bernapas normal .Kerusakanotak mungkinterjadi jika cardiac arrest tidak ditangani dalam 5 menit dan selanjutnya akanterjadikematian dalam 10 menit. Jika cardiac arrest dapat dideteksi dan ditangani dengan segera, kerusakan organ yang serius seperti kerusakan otak, ataupun kematian mungkin bisa dicegah.

B.     Tujuan

1.      Mengetahui pengertian Henti jantung ( Cardiac Arrest).

2.      Mengetahui Etiologi Henti Jantung.

3.      Mengetahui Patofisiologi.

4.      Mengetahui Tindakan yang dilakukan pada penderita Henti Jantung.

BAB II

KONSEP MEDIK

A. Definisi

Henti jantung atau tepatnya henti sirkulasi (Cardiac arrest ) ialah keadaan dengan sirkuasi yang tidak efektif dari jantung ke seluruh tubuh.hal ini menandakan penderita dalam keadaan gawat.sekitar 90% henti jantung dasarnya ialah asistole mekanis dan elektrik komplet,sedangkan 10% lainnya mempunyai mempunyai dasar fibrilasi ventrikel (ilmu kesehatan anak volume 2).

Henti jantung adalah terhentinya denyut jantung dan peredaran darah secara tiba-tiba pada seseorang yang tidak apa-apa,merupakan keadaan darurat yang paling gawat,yang lebih di kenal dengan istilah henti jantung (cardiac arrest).keadaan ini biasanya di ikuti pula dengan berhentinya fungsi pernafasan dan hilangnya kesadaran serta reflek.(ilmu kesehatan anak volume 3).

B.     Etiologi
Etiologi henti jantung pada anak antara lain ialah:

I.       Terhentinya sistem pernapasan secara tiba-tiba yang dapat di sebabkan karena:

1.      Penyumbatan jalan napas:

a.       Aspirasi cairan getah lambung atau benda asing.

b.      Sekresi air yang terdapat di jalan napas,seperti pada tenggelam,edema paru,lendir yang banyak.

c.       Edema atau spasme saluran pernapasan sebelah atas dan atausebelah bawah.

d.      Kelainan anatomik,misalnya atresia choanal.

2.      Depresi susunan saraf pusat,yang dapat di sebabkan karena:

a.       Obat-obatkan

b.      Racun

c.       Rudapaksa

d.      Arus listrik tegangan tinggi

e.       Edema otak

f.       Hipoksia berat

g.      Hiperkapnia

h.      Penyakit susunan saraf pusat,seperti ensefalitis,poliomielitis,sindrom guilian barre,dll.

3.    dehidrasi berat dan gangguan keseimbangan asam basa

4.    paralisis neuromuskular

a.       Rudapaksa

b.      Arus listrik tegangan tinggi

c.       Edema otak

d.      Hipoksia berat

e.       Hiperkapnia

f.       Penyakit susunan saraf pusat,seperti ensefalitis,poliomielitis,sindrom guilian barre,dll.

5.    thension pneumothoraks”bilateral

II.     Terhentinya peredaan darah secara tiba-tiba,yang dapat di sebabkan karena:

1.      hipoksia,asidosis,atau hiperkapnia karena penyakit paru atau karena penyakit paru atau karena    henti pernapasan secara tiba-tiba.

2.       Rangsangan vagus misalnya karena pengisapan tenggkorak,endoskopi,dilatasi rektum,operasi mata,dll.

3.      Arus listrik teganggan tinggi

4.      Obat-obatan,terutama digitalis,quinidin,kalium,obat anestesia

5.      Aritmia yang hebat,karena obat-obatan,penyakit jantung,kateterisasi jantung dll.

6.      Syok( trauma,perdarahan,sepsis,pada operasi dan pasca operasi,dehidrasi,dll.

7.      Keadaan terminal pada berbagai penyakit

8.      Obat-obatan intravena yang sering di gunakan pada angiografi,yang kadang-kadang yang sering juga diberikan secara intraarteri.

III.terganggunya fungsi sistem syaraf, yang terjadi sebagai akibat terganggunya sistem    persyarafan dan peredaran darah. Di dalam susunan saraf pusat terjadi iskemia, hipoksia, dan hiperkapnia, asidosis, dan hipoglikemia, yang berakibat terganggunya metabolisme otak di sertainya terjadinya edema serebri dan di ikuti dengan infark serebri. Susunan saraf pusat sangat rentan terhadap keadaan tadi, urutan kerentanaan tersebut ialah:

a.       korteks serebri akan menderita kerusakan setelah 3-5 menit.

b.      pusat pupil dan palpebra,setelah 5-10 menit.

c.       serrebelum, setelah 10-15 menit.

d.      pusat peredaran darah dan pernapasan,setelah 20-30 menit.

e.       medula spinalis,setelah 45 menit.

f.       ganglion simpatik ,setelah 60 menit.

   RESUSITASI PADA ANAK

Dalam rangka melaksanakan resusitasi pada anak tiga hal penting yang harus di perhatikan ialah:

1)      Jangan mencelakakan anak dengan menggunakan metode yang salah. 

2)      Jangan membuang waktu untuk prosedur diagnostik yang tidak berguna.

3)      Jangan memulai usaha apapun yang memakan biaya untuk menunda  kematian bila kasus telah ireversible.

Langkah-lankah tindakan pada resusitasi dapat menjadi tiga tahap:

Tahapan 1: tunjangan hidup dasar(‘basic life support’ A,B,C,)

Tahapan II: tunjangan lanjutan(‘advanced life support’ D,E,F)

Tahapan III: tunjangan hidup terus menerus(‘prolonged life support’ G, H,I)

TINDAKAN

Henti jantung dapat terjadi setiap saat di dalam atau di luar rumah sakit,sehingga  pengobatan dan tindakan yang cepat serta tepat akan menentukan prognosis; 30-45 detik.sesudah henti jantung terjadi akan terlihat dilatasi pupil dan pada saat ini harus di ambil tindakan berupa:

1.      Sirkulasi artifisial yang meningkatkan tekanan darah yang mengandung oksigen dengan melakukan :

a.       Masase jantung, anak ditidurkan pada tempat tidur yang datar dan keras, kemudian dngan telapak tangan di tekan secara kuat dan keras sehingga jantung yang terdapat di antara sternum dan tulang belakang tertekan dan darah mengalir ke arteria pumonalis dan aorta. Masase jantung  yang baik terlihat hasilnya dari terabanya kembali nadi arteri-atreri besar sedangkan pulihnya  sirkulasi ke otak dapat terlihat pada pupil yang menjadi normal kembali.

b.      Pernapasan buatan.mula-mula bersihkan saluran pernapasan,kemudian ventilasi di perbaiki dengan pernapan mulut ke melut/inflating bags atau secara endotrakheal.ventilasi yang baik dapat di ketahui bila kemudian tampak ekspansi dinding thoraks pada setiap kali inflasi di lakukan dan kemudian jg warna kulit akan menjadi normal kembali.   

2.      Memperbaiki irama jantung

a.       Defibrilasi,yaitu bila kelainan dasar henti jantung ialah fibrilasi ventrikel.

b.      Obat-obatan:infus norepinefrin 4 mg/1000ml larutan atau vasopresor dan epinefrin  3 ml 1:1000 atau kalsium klorida secara intra kardial (pada bayi di sela iga IV kiri dan pada anak di bagian yang lebih bawah) untuk meninggikan tonus jantung,sedangkan asidosis metabolik  di atasi dngn pemberian sodium bikarbonat.bila di takutkan fibrilasi ventrikel kambuh,maka pemberian lignokain 1%  dan kalium klorida dapat menekan  miokard yang mudah terangsang.bila nadi menjadi lambat dan abnormal,maka perlu di berikan isoproterenol.

3.      Perawatan dan pengobatan komplikasi

a.       perawatan: pengawasan tekanan darah, nadi, jantung; menghindari terjadinya  aspirasi (dipasang  pipa lambung); mengetahui adanya anuri yang dini (di pasang kateter kandung kemih).

b.      pengobatan komplikasi yang terjadi seperti gagal ginjal (yang di sebabkan nekrosis kortikal akut) dan anuri dapat di atasi  dengan pemberian ion exchange resins,dialisis peritoneal  serta  pemberian cairan yang di batasi.kerusakan otak di atasi dngan pemberian obat hiportemik dan obat untuk mengurangi edema otak serta pemberian oksigen yang adekuat.

C. Tanda dan gejala

1.      Tidak sadar(pada beberapa kasus terjadi kolaps tiba-tiba) .

2.      Pernapasan tidak tampak atau pasien bernapas dengan terengah-engah secara intermiten).

3.      sianosis dari mukosa buccal dan liang telinga.

4.      pucat secara umum dan sianosi.

5.      nadi karotis teraba.

6.      Jika pernapasan buatan tidak segera dimulai, miokardium(otot jantung) akan kekurangan oksigen yang di ikuti dengan henti napas.

D.    Penanganan menggunakan resusitasi udara ekshalasi (EAR)

Penolong pertama harus meminta bantuan orang lain Sewaktu melakukan:

Penolong pertama harus di letakan dalam posisi datar/terlentang. Penolong pertama harus berlutut di samping kepala korban dan yakin bahwa korban terbaring datar. dengan menggunakan posisi chin_lift.Setelah mengambil napas panjang,penolong segera melakukan napas buatan.Sementara melakukan pernapasan buatan pemeriksa harus memeriksa nadi karotis setiap 2-3 kali/menit. Sekali korban mulai bernapas spontan(resusitasi dari mulut ke mulut)korban harus di posisikan dlm posisi pemulihan. 

E.     Teknik-teknik lanjutan

bila peralatan yang tersedia memungkinkan untuk mengintubasi korban.prosedur ini harus tidak di lakukan kecuali jika instruksi praktis telah di terima.

 

BAB III

KONSEP KEPERAWATAN

A.     PENGKAJIAN PRIMER  

1.      AIRWAY/JALAN NAPAS

Pemeriksaaan/pengkajian menggunakan metode look,listen,feel.

1)      Look : lihat status mental,pergerakan/pengembangan dada, terdapat sumbatan jalan napas/tidak, sianosis, ada tidaknya retraksi pada dinding dada, ada/tidaknya penggunaan otot-otot tambahan.

2)      Listen : mendengar aliran udara pernapasan, suara pernapasan, ada bunyi napas    tambahan  seperti snoring, gurgling, atau stidor.

3)      Feel    : merasakan ada aliran udara pernapasan,apakah ada krepitasi, adanya Pergeseran/deviasi trakhea, ada hematoma pada leher, teraba nadi  karotis atau tidak.

Tindakan yang harus di lakukan perawat adalah :

a.       Penilaian untuk memastikan tingkat kesadaran adalah dengan menyentuh, menggoyang dan di beri rangsangan atau respon nyeri.

b.      Periksa dan atur jalan napas untuk memastikan kepatenan.

c.       Periksa apakah anak/bayi tersebut mengalami kesulitan bernapas.

d.      Buka mulut bayi/anak dengan ibu jari dan jari-jari anda untuk memegang lidah dan rahang bawah dan tengadah dengan perlahan.

e.       identifikasi dan keluarkan benda asing ( darah,muntahan, sekret,ataupun  benda asing) yang menyebabkan obstruksi jalan napas baik parsial maupun total dengan cara memiringkan kepala pasien ke satu sisi (bukan pada trauma kepala).

f.       Pasang orofaringeal airway/nasofaringeal airway untuk mempertahankan kepatenan jalan napas.

g.       Pertahankan dan lindungi tulang servikal.

2.      BREATHING/PERNAPASAN

Pemeriksaan/pengkajian menggunakan metode look listen, feel.

1)      Look : nadi karotis ada/ tidak,  frekuensi pernapasan tidak ada dan tidak terlihat adanya pergerakan dinding dada, kesadaran menurun, sianosis, identifikasi pola pernapasan abnormal, periksa penggunaan otot bantu dll.

2)      Listen : mendengar hembusan napas.

3)      Feel : tidak ada pernapasan melalui hidung/mulut.

Tindakan yang harus dilakukan perawat adalah :

a.       Atur posisi pasien untuk memaksimalkan ekspansi dinding dada.

b.      Berikan therapy O2 (oksigen).

c.       Beri bantuan napas dengan menggunakan masker/bag valve mask (BMV)/endo tracheal tube (ETT) jika perlu.

d.      Tutup luka jika didapatkan luka terbuka pada dada.

e.       Kolaborasi therapy untuk mengurangi bronkhospasme/adanya edema pulmonal,dll

3.      CIRCULATION/SIRKULASI
Pemeriksaan/pengkajian :

1)      Periksa denyut nadi karotis dan brakhialis pada (bayi),kualitas dan karakternya

2)      Periksa perubahan warna kulit seperti sianosis tindakan yang harus di lakukan perawat :

Ø  lakukan tindakan CPR/defibrilasi sesuai dengan indikasi.

Langkah-langkah di lakukannya RJP pada bayi dan anak.

1.)    Perhatikan bayi untuk menentukan apakah bayi masih bernapas  

2.)    perhatikan apakah dada bayi bergerak.

3.)    tempatkan telinga di dekat hidung dan mulut bayi dan dengarkan aliran udara.

4.)    Jentikan kaki bayi apabila ada perubahan warna kulit atau bila bayi tidak bernapas jangan menguncang-guncangkan bayi.

5.)    Mulailah RPJ jika bayi tetap tidak bernapas setelah kakinya tidak di jentikan.

6.)    Tempatkan bayi di atas permukaan yang keras

7.)    Posisikan kepala dengan tepat dan bebaskan jalan napas dengan menepatkan tangan anda pada dahi dan ari-jari tangan anda dari tangan yang lain di bawah tulang rahang.berhati-hatilah mendorong jaringan lunak di bawah dagu angkat dan sedikit tengadahkan kepala kearah belakang dan hidung mengarah keatas.

8.)    Tarik garis yang menghubungkan antara kedua puting susu bayi.

9.)    Dengan telunjuk dan jari tengah anda,tekan lurus ke bawah pada tulang dada 1,25 cm sampai 2,5 cm.ulangi hal ini sebanyak 30 kali dan 2 kali napas buatan.

PENGKAJIAN

1.      PENGKAJIAN SUBJEKTIF

Untuk mendapatkan data subyektif perlu di pertimbangkan budaya pasien,kemampuan kognitif dan tingkat pertumbuhaan. Pengkajian tentang keluhan nyeri termasuk tingkat keparahan, lokasi durasi, dan intensitas nyeri dengan menggunakan mnemonic PQRST. Mnemonic PQRST untuk pengkajian nyeri.

P :    Provokativ/Palliative

Apa yang menjadi penyebab,apakah ada hal yang menyebabkan kondisi memburuk/membaik.apa yang di lakukan jika sakit/nyeri timbul. Apakah nyeri ini sampai mengganggu tidur.

Q : Quallity/kualitas.

Seberapa berat keluhan di rasa, atau bagaimana rasanya.

R : Segion/radiasi.

Apakah sakitnya menyebar,seperti apa penyebarannya.

S : Skala severity

Skala kegawatan dapat di gunakan GCS untuk gangguan kesadaran skala nyeri atau ukuran lain yang berkaitan dengan ukuran.

T : Time/waktu

Kapan keuhan tersebut mulai di rasakan/di temukan atau seberapa sering keluhan tersebut di rasakan.

Pada unit gawat darurat riwayat kesehatan lengkap dan pengkajian subjektif secara detail jarang di lakukan atau di butuhkan.pengkajian di unit gawat darurat lebih di fokuskan pada keluhan utama yamg di rasakan pasien.

2.      PENGKAJIAN OBJEKTIF

Pengkajian objektif adalah sekumpulan data yang dapat dilihat da di ukur meliputi TTV, BB dan TB pasien, pemeriksaan fisik, hasil perekaman EKG, serta tes diagnostik.

3.        PEMERIKSAAN FISIK

a.       Inspeksi adalah pemeriksaan di mulai dari status keseluruha pasien. Apakah pasien sadar atau tidak, penampilan secara umum pasien (general apperance)
Rapi atau berantakan, melihat apakah pasien bernapas dengan tersengal-sengal, bagaimana warna kulit dan mukosa, apakah ada memar, perdarahan, atau bengkak. Perhatiakan postur dan pergerakan tuuh apakah ada nyeri, gangguan neurologis,orthopedi, dan status mental.

b.      Auskultasi adalah di gunakan untuk pemeriksaan paru-paru, jantung dan suara peristaltik. Periksa kualitas suara, intensitas, dan durasi. Lakukan pemeriksaan auskultasi sebelum di lakukan palpasi dan perkusi.

c.       Palpasi adalah di periksa untuk karasteristik permukaan seperti, tekstur kulit,sensitifitas, tugor dan suhu tubuh. Gunakan palpasi ringan untuk memeriksa denyut nadi, deformitas, kekuatan otot, sedangkan palpasi dalam dapat di gunakan untuk mengidentifikasi adanya massa, nyeri, ukuran, organ dan adanya kekakuan.

d.      Perkusi adalah dapat di lakukan untuk mengevaluasi organ atau kepadatan tulang dan dapat di gunakan untuk membedakan struktur padat, berongga, atau adanya cairan.

4.      PENGKAJIAN NEUROLOGIS

Indikator utama dalam pengkajian neurologis adalah tingkat kesadaran pasien.untuk mengetahui status neurologis dan mencatat perubahan setiap saat maka dapat di gunakan Glasgow Coma Scale (GCS) untuk dewasa dan pediatrik glasgow coma scale pada anak-anak yang belum bisa bicara.

5.      PENGKAJIAN KARDIOVASKULER

Gunakan EKG 12 lead untk mengetahui atau menilai adanya abnormalitas irama.

a.       Suara jantung.

b.      Murmur.

c.       Efusi perikat/tamponade.

d.      Perfusi.

6.      PERNAPASAN

Suara napas di kelompokan menjadi, trakheal, bronkhiale, vesikuler, dan bronkovesikuler. Suara napas abnormal (berat) termasuk stridor, ronkhi, rales, terputus-putus, dan sulit bernapas.

7.      GASTROINTESTINAL

Pada pengkajian subjektif perlu di kaji/pemeriksaan sistem gastrointestinal. Apakah ada riwayat gastritis, sirosis hepatis, appendisitis, dan pankreatitis, dll. apakah ada gaya hidup yang mempengaruhi masalah gastrointestinal.

   

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Ketidak efektifan pola napas b/d inspirasi dan /atau ekspirasi yang tidak adekuat.

Tujuan/kriteria evaluasi menurut NOC : 

1)      Menunjukan pola pernapasan yang efektif,dibuktikan dengan status yang tidak berbahaya : ventilasi dan status tanda vital.

2)      Mempunyai kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal.

3)      Menunjukan status pernapasan :ventilasi tidak terganggu seperti :

a.       Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas.

b.      Ekspansi dad simentris.

c.       Tidak ada penggunaan otot bantu.

d.      Bunyi napas tambahan tidak ada.

e.       Napas pendek tidak ada.

Intervensi prioritas NIC :

·         AKTIVITAS KEPERWATAN

1.      Pantau adanya pucat dan sianosis.

2.      Pantau efek obat pada waktu respirasi.

3.      Kaji kebutuhan insersi jalan napas.

4.      Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien dengan ventilator.

·         PENDIDIKAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA

1.      Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan pola napas.

2.      Instruksikan kepada pasien /keluarga bahwa mereka harus memberi tahu perawat pada saat terjadi ketidakefektifan pola napas.

3.      Informasikan kepada keluarga untuk tidak merokok di ruangan.

4.      Diskusikan perencanaan untuk perawatan di rumah, meliputi pengobatan, peralatan pendukung, tanda dan gejala komplikasi, dan sumber-sumber komunitas.

·         AKTIVITAS KOLABORASI

1.      Rujuk kepada ahli therapy pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis.

2.      Laporkan perubahan sensori ,bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum dan seterusnya, sesuai dengan kebutuhan atau protokol.

3.      Berikan tindakan nebulizer ultrasonik dan udara pelembab atau oksigen sesuai kebutuhan.

4.      Berikan obat nyeri untuk pengoptimalan pola pernapasan.

2.      Penurunan curah jantung b/d perubahanpreload,afterload,dan kontraktilitas.

Tujuan /kriteria evaluasi menurut NOC :

1)      Menunjukan crah jantung yang memuaskan di buktikan dengan keefektifan pompa jantung,status sirkulasi,perfusi jaringan (organ abdomen),dan perfusi jaringan (perifer).

2)      Menunjukan status sirkulasi di buktikan dengan indikator kegawatan sbb:

a.       Tekanan darah sistilik,diastolik dalam batas normal.

b.      Denyut jantung dalam batas normal.

c.       Tekanan vena sentral dan tekanan dala paru dbn.

d.      Hipotensi ortostatis tidak ada

Intervensi prioritas NIC :

AKTIVITAS KEPERAWATAN

1.      Kaji dan dokumentasikan tekanan darah, adanya sianosis, status pernapasan, dan status mental.

2.      Pantau tanda kelebihan cairan,misalnya : edema pada bagian tubuh yang tergantug/bawah.

3.      Kaji toleransi aktivitas pasien dengan memperhatikan awal napas pendek, nyeri, palpitasi, atau pusing.

·         PENDIDIKAN UNTUK PASIEN/KELUARGA

1.      Jelaskan tujuan pemberian oksigen pernasal kanula /masker.

2.      Instruksikan tenteng mempertahankan keakuratan asupan dan haluaran .

3.      Ajarkan untuk melaporkan dan menggambarkan awitan palpitasi dan nyeri,durasi,faktor yang menyebabkan,daerah kualitas,dan intensitas.

4.      Berikan informasi untuk teknik penurunan stress sepeti boifeed back ,relaksasi otot progresif,meditasi dan latihan.

·         AKTIVITAS KOLABORASI

1.      Rujuk pada dokter menyagkut parameter pemberian/penghentian obat tekanan darah.

2.      Tingkatkan penurunan afterload.

3.      Berikan anti kogulan untuk mencegah pembetukan trombus perifer, sesuai dengan program atau potokol.

DAFTAR PUSTAKA

Emergency  nurse assosiation. 2005.sheehy’s of emergency care. Edisi ke6. Philadelphia : mosby Elsevier.

Ilmu kesehatan anak volume 2.1985.

Ilmu kesehatan anak volume 3.1985.

Kapita selekta pediatrik;edisi II.EGC.

Ns.Paula krisanty,S.kep,MA,dkk. 2009.Asuhan keperawatan gawat darurat.TIM

Nanda international.2009-2011.diagnosis keperawatan, definisi dan klasifikasi EGC.

Wilkinson,M.Judith.2002.buku saku diagnosis keperawatan,dengan intervensi NIC & kriteria hasil NOC.edisi ke-7.EGC.

Kartikawati, Dewi.dasar-dasar keperawatan gawat darurat.b uku ajar. 9.    Muriel, skeet. tindakan paramedis terhadap kegawatan dan pertolongan pertama. edisi ke 2.EGC.