Askep Stroke Non Hemoragic

kapukonline.com Up date Askep / Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragic - ASKEP SARAF. Posting ini berkaitan erat dengan ( Baca : Leaflet Stroke dan Askep / Asuhan Keperawatan Low Back Pain )

A. Definisi

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (Cerebro Vaskular Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67)

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak dan yang sering ini adalah kulminasi penyakit cerebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).

B. Etiologi

Penyebab-penyebabnya antara lain:

  1. Trombosis (Bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)
  2. Embolisme cerebral (Bekuan darah atau material lain)
  3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak)

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

C. Faktor resiko pada stroke

  1. Hipertensi
  2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
  3. Kolesterol tinggi
  4. Obesitas (Kegemukan)
  5. Peningkatan hematokrit (Resiko infark serebral)
  6. Diabetes Melitus (Berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
  7. Kontrasepasi oral (Khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)
  8. Penyalah gunaan obat (Kokain)
  9. Konsumsi alkohol

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

D. Manifestasi klinis

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat:

  1. Sementara
    Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient Ischemic Attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
  2. Sementara,namun lebih dari 24 jam
    Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini disebut Reversible Ischemic Neurologic Defisit (RIND)
  3. Gejala makin lama makin berat (Progresif)
    Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut Progressing Stroke atau Stroke Inevolution
  4. Sudah menetap/permanen

(Harsono,1996, hal 67)

Gangguan yang muncul tertulis pada tabel.

NO

DEFISIT NEUROLOGIK

MANIFESTASI

1.

DEFISIT LAPANG PENGLIHATAN

  1. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan)
  2. Kehilangan penglihatan perifer
  3. Diplopia
  1. Tidak menyadari orang/objek ditempat kehilangan peglihatan
  2. Mengabaikan salah satu sisi tubuh
  3. Kesulitan menilai jarak
  4. Kesulitan melihat pada malam hari
  5. Tidak menyadari objekatau batas objek
  6. Penglihatan ganda

2

DEFISIT MOTORIK

  1. Hemiparese
  2. Hemiplegia
  3. Ataksia
  4. Disatria
  5. Disfagia
  1. Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama
  2. Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama
  3. Berjalan tidak mantap, tegak
  4. Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas
  5. Kesulitan dalam membentuk kata
  6. Kesulitan dalam menelan

3.

DEFISIT SENSORI

Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi)
  1. Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
  2. Kesulitan dalam proprisepsi

4

DEFISIT VERBAL

  1. Afasia ekspresif
  2. Afasia reseptif
  3. Afasia global
  1. Ketidakmampuan menggunakan simbol berbicara
  2. Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan
  3. Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif

5.

 DEFISIT KOGNITIF
  1. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
  2. Penurunan lapang perhatian
  3. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
  4. Alasan abstrak buruk
  5. Perubahan penilaian

6.

 DEFISIT EMOSIONAL
  1. Kehilangan kontrol diri
  2. Labilitas emosional
  3. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres
  4. Menarik diri
  5. Rasa takut, bermusuhan dan marah
  6. Perasaan isolasi

E. Patway

  1. Download Pathway Stroke Non Hemoragic

F. Pemeriksaan Penunjang

  1. CT Scan
    Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
  2. Angiografi serebral
    membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri Pungsi Lumbal
    1. Menunjukan adanya tekanan normal
    2. Mekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
  3. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
  4. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
  5. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
  6. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

G. Penatalaksanaan

  1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
  2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

H. KOMPLIKASI

  1. Hipoksia Serebral
  2. Penurunan darah serebral
  3. Luasnya area cedera

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

I. Pengkajian

  1. Aktivitas dan istirahat
    1. Data Subyektif:
      1. Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
      2. Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
      3. Perubahan tingkat kesadaran
      4. Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum.
      5. Gangguan penglihatan
  2. Sirkulasi
    1. Data Subyektif:
      1. Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial), polisitemia.
    2. Data obyektif:
      1. Hipertensi arterial
      2. Disritmia, perubahan EKG
      3. Pulsasi : kemungkinan bervariasi
      4. Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
  3. Integritas ego :
    1. Data Subyektif :
      1. Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
    2. Data obyektif :
      1. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan, kegembiraan
      2. Kesulitan berekspresi diri
  4. Eliminasi :
    1. Data Subyektif :
      1. Inkontinensia, anuria
      2. istensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus(ileus paralitik)
  5. Makan/ minum :
    1. Data Subyektif:
      1. Nafsu makan hilang
      2. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
      3. Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia
      4. Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
    2. Data obyektif :
      1. Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)
      2. Obesitas (faktor resiko)
  6. Sensori neural :
    1. Data Subyektif :
      1. Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
      2. Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
      3. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
      4. Penglihatan berkurang
      5. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama)
      6. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
    2. Data obyektif :
      1. Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
      2. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral)
      3. Wajah: paralisis / parese (ipsilateral)
      4. Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata kata, reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif, global/kombinasi dari keduanya.
      5. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
      6. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
      7. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
  7. Nyeri / kenyamanan :
    1. Data Subyektif :
      1. Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
    2. Data obyektif :
      1. Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
  8. Respirasi :
    1. Data Subyektif :
      1. Perokok (faktor resiko)
    2. Tanda :
      1. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
      2. Timbulnya pernapasan yang sulit dan/atau tak teratur
      3. Suara nafas terdengar ronchi/aspirasi
  9. Keamanan :
    1. Data obyektif :
      1. Mottrik/sensorik : masalah dengan penglihatan
      2. Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
      3. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
      4. Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
      5. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
  10. Interaksi sosial :
    1. Data obyektif :
      1. Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
  11. Pengajaran / pembelajaran :
    1. Data Subjektif :
      1. Riwayat hipertensi keluarga, Stroke
      2. Penggunaan kontrasepsi oral
  12. Pertimbangan rencana pulang :
    1. Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
    2. Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

J. Diagnosa Keperawatan

  1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputunya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral
    1. Dibuktikan oleh :
      1. Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori
      2. Perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan
      3. Defifit sensori, bahasa, intelektual dan emosional
      4. Perubahan tanda tanda vital
    2. Tujuan Pasien / Kriteria evaluasi :
      1. Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor
      2. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK
      3. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan
    3. Intervensi Keperawatan :
      1. Independen :
        1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK
        2. Monitor dan catat status neurologist secara teratur
        3. Monitor tanda tanda vital
        4. Evaluasi pupil: ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya
        5. Bantu untuk mengubah pandangan, misalnay pandangan kabur, perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang
        6. Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi
        7. Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .
        8. Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan yang tenang, atur kunjungan sesuai indikasi
      2. Kolaborasi :
        1. Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi
        2. Berikan medikasi sesuai indikasi :
        3. Antifibrolitik, missal aminocaproic acid (amicar)
        4. Antihipertensi
        5. Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine.
        6. Manitol
  2. Ketidakmampuan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi kognitif
    1. Dibuktikan oleh :
      1. Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik: kelemahan, koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot.
    2. Tujuan Pasien / Kriteria evaluasi :
      1. Tidak ada kontraktur, foot drop.
      2. Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh
      3. Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya
      4. Terpeliharanya integritas kulit
    3. Intervensi Keperawatan :
      1. Independen :
        1. Rubah posisi tiap dua jam (prone, supine, miring)
        2. Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas
        3. Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada saat selama periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral
        4. Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi
        5. Bantu meningkatkan keseimbangan duduk
        6. Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi
        7. Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang
      2. Kolaboratif :
        1. onsul kebagian fisioterapi
        2. Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik
        3. Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi
  3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih.
    1. Ditandai :
      1. Gangguan artikulasi
      2. Tidak mampu berbicara / disartria
      3. Ketidakmampuan modulasi wicara, mengenal kata, mengidentifikasi objek
      4. Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip
    2. Tujuan pasien / Kriteria evaluasi :
      1. Pasien mampu memahami problem komunikasi
      2. Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi
      3. Menggunakan sumber bantuan dengan tepat
    3. Intervensi Keperawatan :
      1. Independen :
        1. Bantu menentukan derajat disfungsi
        2. Bedakan antara afasia denga disartria
        3. Sediakan bel khusus jika diperlukan
        4. Sediakan metode komunikasi alternatif
        5. Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien
        6. Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas
        7. Bicara dengan nada normal
      2. Kolaborasi :
        1. Konsul dengan ahli terapi wicara
  4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan (trauma / penurunan neurologi), tekanan psikologis (penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan)
    1. Ditandai :
      1. Disorientasi waktu, tempat, orang
      2. Perubahan pola tingkah aku
      3. Konsentrasi jelek, perubahan proses pikir
      4. Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh
      5. Perubahan pola komunikasi
      6. Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik.
    2. Tujuan / Kriteria hasil :
      1. Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya.
      2. Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat
      3. Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi
    3. Intervensi Keperawatan :
      1. Independen :
        1. Kaji patologi kondisi individual
        2. Evaluasi penurunan visual
        3. Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh
        4. Sederhanakan lingkungan
        5. Bantu pemahaman sensori
        6. Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan
        7. Lindungi psien dari temperature yang ekstreem
        8. Pertahankan kontak mata saat berhubungan
        9. Validasi persepsi pasien
  5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot
    1. Ditandai dengan :
      1. Kerusakan kemampuan melakukan ADL misalnya ketidakmampuan makan, mandi, memasang/melepas baju, kesulitan tugas toiletng
    2. Kriteria hasil:
      1. Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
      2. Mengidentifikasi sumber pribadi / komunitas dalam memberikan bantuan sesuai kebutuhan
      3. Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri
    3. Intervensi Keperawatan :
      1. Independen :
        1. Kaji kemampuan dantingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk melakukan kebutuhan ssehari-har
        2. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasiensendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuha
        3. Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal,bedpan
        4. Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada kebiasaan pola nornal tersebut. Kadar makanan yang berserat,anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas
        5. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.
      2. Kolaborasi :
        1. Berikan supositoria dan pelunak feses
        2. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi
  6. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir
    1. Kriteria hasil:
      1. Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
      2. Ekspansi dada simetris
      3. Bunyi napas bersih saat auskultasi
      4. Tidak terdapat tanda distress pernapasan
      5. GDA dan tanda vital dalam batas normal
    2. Intervensi Keperawatan:
      1. Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
      2. Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memmberikan pengeluaran sekresi yang optimal
      3. Penghisapan sekresi
      4. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
      5. Berikan oksigenasi sesuai advis
      6. Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi
  7. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun,hilang rasa ujung lidah
    1. Ditandai dengan:
      1. Keluhan masukan makan tidak adekuat
      2. Kehilangan sensasi pengecapan
      3. Rongga mulut terinflamasi
    2. Kriteria evaluasi :
      1. Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untukmerangsang nafsu makan
      2. BB stabil
      3. Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat
    3. Intervensi Keperawatan :
      1. Independen :
        1. Pantau masukan makanan setiap har
        2. Ukur BB setiap hari sesuai indikas
        3. Dorong pasien untukmkan diit tinggi kalori kaya nutrien sesuai progra
        4. Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis, berlemak dan pedas. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan
        5. Identifikasi pasien yang mengalami mual muntah
      2. Kolaborasi :
        1. Pemberian anti emetik dengan jadwal reguler
        2. Vitamin A,D,E dan B6
        3. Rujuk ahli diit
        4. Pasang / pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 293-305)

DAFTAR PUSTAKA

  1. Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996
  2. Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993
  3. Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996
  4. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002
  5. Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000
  6. Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996

Semoga bermanfaat...

di Tidak ada komentar:
Label: ,

Askep / Asuhan Keperawatan Gastro Enteritis ( GE )

kapukonline.com Up date Askep / Asuhan Keperawatan Gastro Enteritis - ASKEP DALAM

Gastroenteritis secara klinik dibedakan 2 jenis :

  1. Gastroenteritis disentriform: disebabkan antara lain oleh sigella, salmonella, 'Entamoeba hystoliticia'
  2. Gastroenteritis koleriform: disebabkan antara lain oleh vibrio, 'Escherecia coli', klostridia dan intoksikasi makanan

Kedua bentuk ini dapat menyebabkan dehidrsi. Tetapi yang terutama akan menyebabkan keadaan syock dan dehidrasi berat adalah bentuk koleriform.

Gaster

Pengobatan yang optimal pada penderita ini haruslah berorientasi sepenuhnya pada patofisiologi. Hal-hal pokok yang harus diperhatikan:

  1. Atasi syock hipovolemik dengan pemberian cairan per infus, ataupun sejenisnya.
  2. Gantikan kehilangan cairan yang menyebabkan keadaan dehidrasi
  3. Replesi elektrolit untuk mencegah terjadinya lebih lanjut "salt losing syndrome", asidosis dan hipovolemik
  4. Setelah rehidrasi, pelihara keadaan ini sampai diare berkurang atau berhenti.
  5. Berikan antibiotika untuk mengurangi volume dan lama diare.
  6. Awasi komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi dan waspada terhadap penyakit-penyakit lain disamping muntah berat akut.

KLASIFIKASI

  1. Berdasarkan keadaan klinik, dehidrasi dibagi menjadi 3 tingkatan:
    1. Dehidrasi ringan: kehilangan cairan 2 – 5 % dari berat badan

      Gambaran klinik: Dehidrasi, turgor kurang, suara serak (vox cholerica), penderita belum jatuh dalam keadaan syock.

    2. Dehidrasi Sedang: Kehilangan cairan 5 – 8 % dari berat badan.

      Gambaran klinik: Turgor jelek, suara serak, penderita jatuh dalam pre-syock atau syock, nadi cepat, nafas cepat dan dalam.

    3. Dehidrasi berat: Kehilangan cairan 8 – 10 % dari berat badan

      Gambaran klinik: Seperti tanda-tanda dehidrasi sedang ditambah dengan kesadaran menurun (Apatis sampai koma), otot-otot menjadi kaku, sianosis.

  2. Berdasarkan berat jenis plasma: plasma mempunyai berat jenis tertentu (1.025). Pada dehidrasi, berat jenis plasma meningkat.

    Penentuan berat jenis plasma dapat dilakukan dengan larutan tembaga sulfat (Cu SO4), Dengan cara ini disebut :

    1. Dehidrasi berat bila berat jenis plasma 1.032 – 1.040
    2. Dehidrasi sedang bila berat jenis plasma 1.028 – 1.032
    3. Dehidrasi ringan bila berat jenis plasma 1.025 – 1.028
  3. Dengan mengukur CVP

    "Central Venous Pressure" (CVP) diukur di dalam atau dekat atrium dengan menggunakan kateter. Normal CVP: + 4 sampai dengan + 11 cm H2O. Dalam keadaan syock, CVP kurang dari + 4 cm H2O

PENATALAKSANAAN

Pengembalian cairan dan elektrolit yang hilang (rehidrasi)

Cairan yang dapat diberikan adalah: Ringer laktat dan larutan NaCl 0,9% : Natrium bikarbonat = 2 : 1 (dengan tambahan KCL 3 x 1 gram per-oral)

Setelah diagnosis ditegakkan, maka rehidrasi dapat dilakukan menurut penilaian keadaan dehidrasi. Penilaian secara klinik dapat dilakukan dengan sistem skor, yaitu sebagai berikut:

No

PEMERIKSAAN

SKOR

1

Muntah

1

2

Vox

2

3

Apatis

1

4

Somnolent (Soporous)

2

5

Tekanan darah < 90 mmHg

1

6

Tekanan darah < 60 mmHg/tak teratur

2

7

Nadi = 120 x/menit

1

8

Nafas = 30 x/menit

1

9

Turgor kurang

1

10

Facies cholerica

2

11

Ekstremitas dingin

1

12

“Washer woman’s hand”

1

13

Cyanosis

2

14

Umur antara 50 – 60 tahun

- 1

15

Umur > 60 tahun

- 2

Pada keadaan syock atau pre-syock, cairan diberikan dengan memakai rumus:

skor/15 x berat badan x 10% x 1 liter.

Jumlah cairan ini diberikan dalam waktu 2 jam, kemudian diikuti dengan pemberian sebanyak pengeluaran selama 2 jam sebelumnya. Bila setelah 3 jam syock telah diatasi, berikan larutan elektrolit per-oral. Bila masih dalam keadaan syock atau pre-syock, maka skema diatas diulang.

Jika skor kurang dari 3, maka hanya diberikan secara per-oral (sebanyak mungkin sedikit demi sedikit). Sebaiknya infus dipertahankan bila volume tinja lebih dari 600 ml/jam dan boleh dihentikan bila dalam 6 jam tak ada berak dan muntah lagi. Penderita harus ditempatkan pada 'cholera cot'

Bila tak ada syock, langsung diberikan cairan peroral. Jika kemudian timbul syock atau pre-syock, berikan infus sesuai penilaian.

PEMBERIAN CAIRAN PER-ORAL

  1. Jenis cairan yang diberikan adalah:
    1. Menurut WHO – Manila: 4 g NaCl, 2 g NaHCO3  , 20 g Glukosa dan 1½ g Na citrat dalam 1 liter air
    2. Rumus Namru – 2: 7g NaCl, 2½ g NaHCO3 , 3½ g K citrat dan 20 g Glukosa dalam 1 liter air
    3. Cairan 5 : 4 : 1 yang terdiri dari 5 g NaCl, 4 g NaHCO3, dan 1 g KCL dalam 1 liter air.
    4. Garam diare/elektrolit
  2. Cairan ini diberikan per-oral diminum seperti biasa. Bila penderita tidak bisa meminumnya secara biasa, dipasang “”Nasogastric Tube (NGT)”
  3. Jumlah cairan yang diberikan dalam 3 jam pertama 1800 cc yaitu 600 cc cairan perjam. Perhitungan pemberian cairan setelah 3 jam tersebut adalah 100 cc cairan per-oral setiap jam ditambah sejumlah cairan per-oral sesuai dengan pengeluaran tinja setiap jam sebelumnya.
  4. Terapi tidak lagi diberikan bila pengeluaran tinja kurang dari 300 cc dalam 6 jam terakhir. Diit bubur saring diganti bubur kasar. Bila penyebabnya adalah virio, maka setelah rehidrasi tercapai dapat langsung makan seperti sebelum sakit. Bila dipakai penilaian dengan berat jenis plasma, maka secara empirik berlaku rumus:

    Jumlah cairan dibutuhkan = (BJ Plasma sekarang dikurangi BJ Plasma normal) hasilnya dibagi 0,001 kemudian dikalikan Berat Badan lalu dikalikan 4 cc

Bila CVP dipakai sebagai tolok ukur, maka cairan dapat langsung diberikan per-infus dan peningkatannya dapat diamati hingga tercapai nilai CVP normal.

MEDIKAMENTOSA

  1. Tetrasiklin 4 x 500 mg selama 3 hari. Dapat juga diberikan kloramfenikol dengan dosis yang sama
  2. Bila diberi infus lebih dari 6 jam berturut-turut, diberikan KCL 1 gram tiap 6 jam, KCL dihentikan bila penderita diberi elektrolit per-oral.

DAFTAR PUSTAKA

  1. Purnawan Junadi, Atiek S Sumasto, Husna Amelz; 1982, 'Kapita Selekta Kedokteran', Edisi ke-2, Media Aesculapius, Jakarta

Semoga ada manfaatnya...

di Tidak ada komentar:
Label: ,

Askep / Asuhan Keperawatan Tonsilitis

kapukonline.com Up date Askep / Asuhan Keperawatan Tonsilitis - ASKEP ANAK

A. DEFINISI TONSILITIS

Tonsilitis akut adalah peradangan pada tonsil yang masih bersifat ringan. Radang tonsil pada anak hampir selalu melibatkan organ sekitarnya sehingga infeksi pada faring biasanya juga mengenai tonsil sehingga disebut sebagai tonsilofaringitis. ( Ngastiyah,1997 )

Tonsilitis

B. ETIOLOGI TONSILITIS

Penyebab tonsilitis bermacam – macam, diantaranya adalah yang tersebut dibawah ini yaitu :

  1. Streptokokus Beta Hemolitikus
  2. Streptokokus Viridans
  3. Streptokokus Piogenes
  4. Virus Influenza

Infeksi ini menular melalui kontak dari sekret hidung dan ludah (droplet infections)

C. PROSES PATOLOGI TONSILITIS

Bakteri dan virus masuk masuk dalam tubuh melalui saluran nafas bagian atas, akan menyebabkan infeksi pada hidung atau faring kemudian menyebar melalui sistem limfa ke tonsil.

Adanya bakteri dan virus patogen pada tonsil menyebabkan terjadinya proses inflamasi dan infeksi sehingga tonsil membesar dan dapat menghambat keluar masuknya udara.

Infeksi juga dapat mengakibatkan kemerahan dan edema pada faring serta ditemukannya eksudat berwarna putih keabuan pada tonsil sehingga menyebabkan timbulnya sakit tenggorokan, nyeri telan, demam tinggi bau mulut serta otalgia.

D. PATHWAYS TONSILITIS

  1. Download Pathway Tonsilitis

E. MANIFESTASI KLINIS TONSILITIS

Tanda dan gejala tonsilitis akut adalah :

  1. Nyeri tenggorok
  2. Nyeri telan
  3. Sulit menelan
  4. Demam
  5. Mual
  6. Anoreksia
  7. Kelenjar limfa leher membengkak
  8. Faring hiperemis
  9. Edema faring
  10. Pembesaran tonsil
  11. Tonsil hiperemia
  12. Mulut berbau
  13. Otalgia (sakit di telinga)
  14. Malaise

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG TONSILITIS

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memperkuat diagnosa tonsilitis akut adalah pemeriksaan laboratorium meliputi :

  1. Leukosit : terjadi peningkatan
  2. Hemoglobin : terjadi penurunan
  3. Usap tonsil untuk pemeriksaan kultur bakteri dan tes sensitifitas obat

G. KOMPLIKASI TONSILITIS

Komplikasi yang dapat muncul bila tonsilitis akut tidak tertangani dengan baik adalah :

  1. Tonsilitis kronis
  2. Otitis media

H. PENATALAKSANAAN TONSILITIS

Penanganan pada klien dengan tonsilitis akut adalah :

  1. Penatalaksanaan medis
    1. Antibiotik baik injeksi maupun oral seperti cefotaxim, penisilin, amoksisilin, eritromisin dll
    2. Antipiretik untuk menurunkan demam seperti parasetamol, ibuprofen.
    3. Analgesik untuk meredakan nyeri
  2. Penatalaksanaan keperawatan
    1. Kompres dengan air hangat
    2. Istirahat yang cukup
    3. Pemberian cairan adekuat, perbanyak minum hangat
    4. Kumur dengan air hangat
    5. Pemberian diit cair atau lunak sesuai kondisi pasien

I. FOKUS PENGKAJIAN ASKEP TONSILITIS

  1. Keluhan utama
    1. Sakit tenggorokan, nyeri telan, demam dll
  2. Riwayat penyakit sekarang : serangan, karakteristik, insiden, perkembangan, efek terapi dll
  3. Riwayat kesehatan lalu
    1. Riwayat kelahiran
    2. Riwayat imunisasi
    3. Penyakit yang pernah diderita ( faringitis berulang, ISPA, otitis media )
    4. Riwayat hospitalisasi
  4. Pengkajian umum
    1. Usia, tingkat kesadaran, antopometri, tanda – tanda vital dll
  5. Pernafasan
    1. Kesulitan bernafas, batuk
    2. Ukuran besarnya tonsil dinyatakan dengan :
      1. T0 : bila sudah dioperasi
      2. T1 : ukuran yang normal ada
      3. T2 : pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah
      4. T3 : pembesaran mencapai garis tengah
      5. T4 : pembesaran melewati garis tengah
  6. Nutrisi
    1. Sakit tenggorokan, nyeri telan, nafsu makan menurun, menolak makan dan minum, turgor kurang
  7. Aktifitas / istirahat
    1. Anak tampak lemah, letargi, iritabel, malaise
  8. Keamanan / kenyamanan
    1. Kecemasan anak terhadap hospitalisasi

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN dan FOKUS INTERVENSI KEPERAWATAN TONSILITIS

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada Tonsilitis akut adalah :

  1. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi pada faring dan tonsil
    1. Intervensi Keperawatan :
      1. Pantau suhu tubuh anak ( derajat dan pola ), perhatikan menggigil atau tidak
      2. Pantau suhu lingkungan
      3. Batasi penggunaan linen, pakaian yang dikenakan klien
      4. Berikan kompres hangat
      5. Berikan cairan yang banyak ( 1500 – 2000 cc/hari )
      6. Kolaborasi pemberian antipiretik
  2. Nyeri berhubungan dengan pembengkakan pada tonsil
    1. Intervensi Keperawatan:
      1. Pantau nyeri klien(skala, intensitas, kedalaman, frekuensi)
      2. Kaji Tanda-tanda Vital
      3. Berikan posisi yang nyaman
      4. Berikan tehnik relaksasi dengan tarik nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkannya pelan – pelan melalui mulut
      5. Berikan tehnik distraksi untuk mengalihkan perhatian anak
      6. Kolaborasi pemberian analgetik
  3. Resiko perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan adanya anoreksia
    1. Intervensi Keperawatan :
      1. Kaji conjungtiva, sclera, turgor kulit
      2. Timbang BB tiap hari
      3. Berikan makanan dalam keadaan hangat
      4. Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi seringsajikan makanan dalam bentuk yang menarik
      5. Tingkatkan kenyamanan lingkungan saat makan
      6. Kolaborasi pemberian vitamin penambah nafsu makan
  4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
    1. Intervensi Keperawatan :
      1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas
      2. Observasi adanya kelelahan dalam melakukan aktifitas
      3. Monitor Tanda-tanda Vital sebelum, selama dan sesudah melakukan aktifitas
      4. Berikan lingkungan yang tenang
      5. Tingkatkan aktifitas sesuai toleransi klien
  5. Gangguan persepsi sensori : pendengaran berhubungan dengan adanya obstruksi pada tuba eustakii
    1. Intervensi Keperawatan:
      1. Kaji ulang gangguan pendengaran yang dialami klien
      2. Lakukan irigasi telinga
      3. Berbicaralah dengan jelas dan pelan
      4. Gunakan papan tulis / kertas untuk berkomunikasi jika terdapat kesulitan dalam berkomunikasi
      5. Kolaborasi pemeriksaan audiometri
      6. Kolaborasi pemberian tetes telinga

DAFTAR PUSTAKA

  1. Doenges, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa I Made Kariasa. Ed. 3. Jakarta : EGC;1999
  2. Efiaty Arsyad Soepardi & Nurbaiti Iskandar. Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2001
  3. R. Sjamsuhidajat &Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. Jakarta : EGC ; 1997
  4. Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC; 2001

Semoga ada manfaatnya....

di Tidak ada komentar:
Label: , ,

Askep Persalinan Vacum Ekstraksi

kapukonline.com Up date Askep / Asuhan Keperawatan Persalinan Vacum Ekstraksi - ASKEP MATERNITAS. Posting ini berhubungan dengan posting ( Baca : ANC (Ante Natal Care) dan Adaptasi Fisiologis Post Partum/Nifas )

A. Pengertian Vacum Ekstraksi

Ektraksi Vacum adalah persalinan janin dimana janin dilahirkan dengan ekstraksi tekanan negative pada kepalanya dengan menggunakan ekstraktor vakum ( ventouse ) dari malstrom.

Alat yang umumnya digunakan adalah vacum ekstraktor dari malmstrom.prinsip dari cara ini adalah bahwa kita mengadakan suatu vacum ( tekanan negative ) melalui suatu cup pada kepala bayi. Dengan demikian akan timbul kaput secara artivisiil dan cup akan melekat erat pada kepala bayi.

Pengaturan tekanan harus di turunkan secara perlahan-lahan untuk menghindarkan kerusakan pada kulit kepala, mencegah timbulnya perdarahan pada otak bayi dan supaya timbul caput succedaneum.

B. Alat-alat Ektraksi Vacum

Alat Vacum Ekstraksi

  1. Mangkok ( cup )

    Mangkok ini dibuat untuk membuat kaputsuksedenium buatan sehingga mangkuk dapat mencekam kepala janin. Sekarang ini terdapat dua macam mangkuk yaitu mangkuk yang terbuat dari baha logam dan plastic. Beberapa laporan menyebutkan bahwa mangkuk plastik kurang traumatis disbanding dengan mangkuk logam. mangkuk umumnya berdiameter 4 cm sampai dengan 6 cm. pada punggung mangkuk terdapat:

    1. Tonjolan berlubang tempat insersi rantai penarik
    2. Tonjolan berlubang yang menghubungkan rongga mangkuk dengan pipa penghubung
    3. Tonjolan landai sebagai tanda untuk titik petunjuk kepala janin ( point of direction )

    Pada vacuum bagian depan terdapat logam/ plastic yang berlubang untuk menghisap cairan atau udara.

  2. Rantai Penghubung

    Rantai mangkuk tersebut dari logam dan berfungsi menghubungkan mangkuk denga pemegang.

  3. Pipa Penghubung

    Terbuat dari pipa karet atau plastic lentur yang tidak akan berkerut oleh tekanan negative.pipa penghubung berfungsi penghubung tekanan negative mangkuk dengan botol.

  4. Botol

    Merupakan tempat cadangan tekanan negatif dan tempat penampungan cairan yang mungkin ikut tersedot ( air ketuban, lendir servicks, vernicks kaseosa, darah, dll )

    Pada botol ini terdapat tutup yang mempunyai tiga saluran :

    1. Saluran manometer
    2. Saluran menuju ke mangkuk
    3. Saluran menuju ke pompa penghisap
  5. Pompa penghisap

    Dapat berupa pompa penghisap manual maupun listrik

C. Teknik Tindakan Ektraksi Vacum

  1. Ibu dalam posisi litotomi dan dilakukan disinfeksi daerah genetalia ( vulva toilet ). Sekitar vulva ditutup dengan kain steril
  2. Setelah semua alat ekstraktor terpasang, dilakukan pemasangan mangkuk dengan tonjolan petunjuk dipasang di atas titik petunjuk kepala janin. Pada umumnya dipakai mangkuk dengan diameter terbesar yang dapat dipasang.

    Vacum Ekstraksi

  3. Dilakukan penghisapan dengan tekanan negative -0,3 kg/cm2 kemudian dinaikkan -0,2 kg /cm2 tiap 2 menit sampai mencapai -0,7 kg/cm2. maksud dari pembuatan tekanan negative yang bertahap ini supaya kaput suksedaneum buatan dapat terbentuk dengan baik

    Gambar Vacum Ekstraksi

  4. Dilakukan periksa dalam vagina untuk menemukan apakah ada bagian jalan lahir atau kulit ketuban yang terjepit diantara mangkuk dan kepala janin.
  5. Bila perlu dilakukan anastesi local, baik dengan cara infiltrasi maupun blok pudendal untuk kemudian dilakukan episiotomi.
  6. Bersamaan dengan timbulnya his, ibu dipimpin mengejan dan ekstraksi dilakukan dengan cara menarik pemegang sesuia dengan sumbu panggul. Ibujari dan jari telunjuk serta jari tanan kiri operator menahan mangkuk supaya tetap melekat pada kepala janin. Selama ekstraksi ini, jari-jari tangan kiri operator tersebut, memutar ubun-ubun kecil menyesuaikan dengan putaran paksi dalam. Bila ubun-ubun sudah berada di bawah simfisis, arah tarikan berangsur-angsur dinaikan ( keatas ) sehingga kepala lahir. Setelah kepala lahir, tekanan negative dihilangkan dengan cara membuka pentil udara dan mangkuk kemudian dilepas. Janin dilahirkan seperti pada persalinan normal dan plasenta umumnya dilahirkan secara aktif.

    Gambar Vacum Ekstraksi

D. Keuntungan Tindakan Ekstraksi Vacum

  1. Cup dapat dipasang waktu kepala masih agak tinggi, H III atau kurang dari demikian mengurangi frekwensi SC
  2. Tidak perlu diketahui posisi kepala dengan tepat, cup dapat di pasang di belakang kepala, samping kepala ataupun dahi.
  3. Tarikan tidak dapat terlalu berat. Dengan demikian kepala tidak dapat dipaksakan melalui jalan lahir. Apabila tarikan terlampau berat cup akan lepas dengan sendirinya.
  4. Cup dapat di pasang meskipun pembukaan belum lengkap, misalnya pada pembukaan 8-9 cm, untuk mempercepat pembukaan.untuk ini dilakukan tarikan ringan yang kontinu sehingga kepala menekan pada cervik. Tarikan tidak boleh terlalu kuat untuk mencegah robekan cervik. Di samping itu cup tidak boleh terpasang lebih dari ½ jam untuk menghindari kemungkinan timbulnya perdarahan pada otak.
  5. Vacum ekstraktor dapat juga dipergunakan untuk memutar kepala dan mengadakan fleksi kepala ( missal pada letak dahi ).

E. Kerugian Tindakan Ekstraksi Vacum

Kerugian dari tindakan vakum adalah waktu yang diperlukan untuk pemasanga cup sampai dapat ditarik relative lebih lama ( kurang lebih 10 menit ) cara ini tidak dapat dipakai apabila ada indikasi untuk melahirkan anak dengan cepat seperti misalnya pada fetal distress ( gawat janin ) alatnya relative lebih mahal disbanding dengan forcep biasa.

F. Yang Harus Diperhatikan Dalam Tindakan Ektraksi Vacum

  1. Cup tidak boleh dipasang pada ubun-ubun besar
  2. Penurunan tekanan harus berangsur-angsur
  3. Cup dengan tekanan negative tidak boleh terpasang lebih dari ½ jam
  4. Penarikan waktu ekstraksi hanya dilakukan pada waktu ada his dan ibu mengejan
  5. Apabila kepala masih agak tinggi ( H III ) sebaiknya dipasang cup terbesar (diameter 7 cm)
  6. Cup tidak boleh dipasang pada muka bayi
  7. Vacum ekstraksi tidak boleh dilakukan pada bayi premature

G. Bahaya-Bahaya Tindakan Ekstraksi Vacum

  1. Terhadap Ibu
    1. Robekan bibir cervic atau vagina karena terjepit kepala bayi dan cup
  2. Terhadap Anak
    1. Perdarahan dalam otak. Caput succedaneum artificialis akan hilang dalam beberapa hari,

Masalah Keperawatan

  1. Gangguan pemenuhan ADL
  2. Nyeri akut
  3. Resti infeksi

H. Pathway

  1. Download Pathway Vacum Ekstraksi DISINI

I. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan

  1. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik
    1. Intervensi Keperawatan :
      1. Bimbing pasien melakukan ROM pasif sebelum melakukan ROM aktif dua kali sehari
      2. Ajarkan anggota keluarga cara-cara untuk membantu dalam ADL
      3. Ajarkan pasien atau keluarga untuk merencanakan atau melakukan ADL
      4. Berikan umpan balik positif untuk pencapaian hal-hal kecil dalam perawatan diri
      5. Identifikasi sumber-sumber dalam sistem dukungan sosial pasien, dan pada masyarakat yang lebih luas, yang dapat membantu dalam memenuhi ADL diluar batas kemampuan pasien
  2. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
    1. Intervensi Keperawatan :
      1. Berikan informasi tentang berbagai strategi untuk menambah penurunan rasa nyeri ( relaksasi, petunjuk imageri )
      2. Ajarkan atau awasi pasien menggunakan strategi yang dipilih untuk menambah penurunan rasa nyeri
      3. Ajarkan pasien untuk memakai daftar harian dari nyeri dan aktifitas untuk menentukan apa yang mencetuskan atau mengurangi rasa nyeri
      4. Memberikan perhatian terhadap penggunaan bahasa untuk menggambarkan rasa nyeri dan kedalamannya.
  3. Resti infeksi berhubungan dengan luka jahitan perinium
    1. Intervensi Keperawatan :
      1. Ajarkan pasien untum memilih makanan yang tinggi kalori, tinggi protein, tinggi vitamin. Makanan tersebut dapat meningkatkan penyembuhan dan regenerasi selularserta memproduksi limfosit
      2. Ikuti langkah-langkah untuk pencegahan gangguan integritas kulit
      3. Cuci tangan selalu sebelum kontak dengan pasien
      4. Ganti balut 2 kali sehari

DAFTAR PUSTAKA

  1. Azzawi Al Farogk. ( 1991 ). Teknik Kebidanan Penerbit Buku Kedokteran. EGC
  2. Bagian Obstetri dan Genokologi. (1997). Ilmu Fantom Bedah Obstetri. Semarang: FKUI
  3. Purnawan J. Atiek SS. Husna A. (1982). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta:FKUI

Semoga ada manfaatnya....

di Tidak ada komentar:
Label:

Askep Jiwa Halusinasi Dengar

Askep kapukonline.com up-date Askep Jiwa Halusinasi Dengar - ASKEP JIWA. Posting ini berhubungan erat dengan postingan ( Baca : Askep Jiwa Harga Diri Rendah )

I. MASALAH UTAMA

Gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar

Halusinasi dengar

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

  1. Pengertian

    Halusinasi dengar merupakan persepsi sensori yang salah terhadap stimulus dengar eksternal yang tidak mampu di identifikasi (Beck dan Wiliam, 1980).

    Halusinasi dengar merupakan adanya persepsi sensori pada pendengaran individu tanpa adanya stimulus eksternal yang nyata (Stuart dan Sundeen, 1984).

  2. Tanda dan gejala
    Perilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut
    1. Melirikkan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara.
    2. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel, tembok dll.
    3. Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang tidak tampak.
    4. Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara.
  3. Penyebab :
    1. Isolasi sosial menarik diri
      1. Pengertian
        Menarik diri merupakan gangguan dengan menarik diri dari orang lain yang di tandai dengan isolasi diri (menarik diri) dan perawatan diri yang kurang.
      2. Penyebab
        1. Perkembangan
          Sentuhan, perhatian, kehangatan dari keluarga yang mengakibatkan individu menyendiri, kemampuan berhubungan dengan klien tidak adekuat yang berakhir dengan menarik diri.
        2. Harga diri rendah
      3. Tanda dan gejala
        Tanda gejala menarik diri dapat dilihat dari berbagai aspek antara lain
        1. Aspek fisik
          1. Penampilan diri kurang.
          2. Tidur kurang.
          3. Keberanian kurang.
        2. Aspek emosi
          1. Bicara tidak jelas.
          2. Merasa malu.
          3. Mudah panik.
        3. Aspek sosial
          1. Duduk menyendiri
          2. Tampak melamun
          3. Tidak perduli lingkungan
          4. Menghindar dari orang lain
        4. Aspek intelektual
          1. Merasa putus asa
          2. Kurang percaya diri
  4. Akibat
    1. Resiko mencederai orang lain dan diri sendiri
      1. Pengertian
        Suatu keadaan dimana seorang individu melakukan suatu tindakan yang dapat membahayakan keselamatan jiwanya maupun orang lain di sekitarnya (Town send, 1994)
      2. Penyebab
        1. Halusinasi
        2. Delusi
      3. Tanda dan gejala
        1. Adanya peningkatan aktifitas motorik
        2. Perilaku aktif ataupun destruktif
        3. Agresif

III. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain

↓

Gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar

↓

Isolasi sosial : menarik diri

IV. MASALAH DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

  1. Data Obyektif
    Apakah klien terdapat tanda dan gejala seperti di bawah ini
    1. Melirikkan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara
    2. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel,tembok dll
    3. Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara
    4. Tidur kurang / terganggu
    5. Penampilan diri kurang
    6. Keberanian kurang
    7. Bicara tidak jelas
    8. Merasa malu
    9. Mudah panik
    10. Duduk menyendiri.
    11. Tampak melamun.
    12. Tidak peduli lingkungan.
    13. Menghindar dari orang lain.
    14. Adanya peningkatan aktifitas motorik.
    15. Perilaku aktif ataupun destruktif.
  2. Data Subyektif
    Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara tanpa ada wujud yang tampak.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN

  1. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar.
  2. Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar berhubungan dengan adanya isolasi sosial : menarik diri.

VI. FOKUS INTERVENSI

  1. Diagnosa I . Resiko menciderai diri sensiri dan orang lain berhubungan dengan gangguan sensori : Halusinasi dengar .
    1. TUM : Klien tidak menciderai orang lain .
    2. TUK : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
      1. dengan kriteria hasil :
        1. Ekspresi wajah bersahabat.
        2. Menunjukkan rasa senang.
        3. Ada kontak mata atau mau jabat tangan.
        4. Mau menyebutkan nama.
        5. Mau menyebut dan menjawab salam.
        6. Mau duduk dan berdampingan dengan perawat.
        7. Mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
      2. Intervensi:
        Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik.
        1. Sapa klien dengan ramah baik secara verbal maupun non verbal.
        2. Perkenalkan diri dengan sopan.
        3. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.
        4. Jelaskan tujuan pertemuan.
        5. Jujur dan menepati janji.
        6. Tunjukan sikap empati dan terima klien apa adanya.
        7. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuan dasar klien.

        Rasionalisasi : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya.
    3. TUK :2. Klien dapat mengenal halusinasi
      1. dengan kriteria hasil:
        1. Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi.
        2. Klien dapat mengungkapkan perasaanya terhadap halusinasi.
      2. Intervensi :
        1. Bantu klien mengenal halusinasinya.
          1. Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan apa yang sedang terdengar.
          2. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu namun perawat sendiri tidak melihatnya.
          3. Katakan bahwa klien lain juga tidak mendengar yang seperti klien dengar.
          4. Katakan bahwa perawat siap membantu klien.
        2. Diskusikan dengan klien
          1. Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.
          2. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi.
        3. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi.
    4. TUK : 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
      1. dengan kriteria hasil :
        1. Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya.
        2. Klien dapat menyebutkan cara baru untuk mengendalikan halusinasi
        3. Klien dapat memilih cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasi.
        4. Klin dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.
      2. Intervensi:
        1. Identifikasi bersama klien cara yang dilakukan jika terjadi halusinasi.
          Rasional: merupakan upaya untuk memutus siklus halusinasi.
        2. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian.
          Rasional: reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.
        3. Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi.
          1. Katakan “ saya tidak mau dengar kamu”
          2. Menemui orang lain untuk bercakap-cakap.
          3. Melihat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat muncul.
          4. Meminta perawat / teman / keluarga untuk menyapa jika klien melamun.

          Rasional: memberi alternative pikiran bagi klien
        4. Bantu klien melatih dan memutus halusinasi secara bertahap.
          Rasional: Memotivasi dapat meningkatkan keinginan klien untuk mencoba memilih salah satu cara pengendalian halusinasi.
        5. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
        6. Anjurkan klien untuk mengikuti Terapi Aktifitas Kelompok, orientasi realita.
          Rasional: Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan interpretasi realita klien.
    5. TUK : 4. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya
      1. dengan kriteria hasil:
        1. Klien dapat menjalin hubungan saling percaya dengan perawat
        2. Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi
      2. Intervensi:
        1. Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga sedang halusinasi.
          Rasional: untuk mendapatkan bantuan keluarga dalam mengontrol halusinasi.
        2. Diskusikan dengan keluarga tentang
          1. Gejala halusinasi yang dialami klien.
          2. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi.
          3. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri kegiatan jangan biarkan sendiri.
          4. Beri informasi tentang kapan pasien memerlukan bantuan.

          Rasional : Untuk meningkatkan pengetahuan tentang halusinasi.
    6. TUK: 5. Klien memanfaatkan obat dengan baik.
      1. Dengan kriteria hasil :
        1. Klien dan keluarga mampu menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping obat
        2. Klien dapat menginformasikan manfaat dan efek samping obat
        3. Klien dapat memahami akibat pemakaina obat tanpa konsultasi
        4. Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar pengunaan obat.
      2. Intervensi:
        1. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat.
        2. Anjurkan klien untuk minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya.
        3. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat obat dan efek samping obat yang dirasakan.

        Rasional ; dengan mengetahui efek samping obat klien tahu apa yang harus dilakukan setelah minum obat.
      3. Diskusikan bahayanya obat tanpa konsultasi.
        Rasional: Pengobatan dapat berjalan sesuai dengan rencana.
      4. Bantu klien menggunakan prinsip lima benar.
        Rasional: dengan mengetahui prinsip maka kemandirian klien tentang pengobatan dapat ditingkatkan secara bertahap.

DAFTAR PUSTAKA

  1. Boyd dan Nihart. 1998. Psichiatric Nursing & Contenporary Practice . I Edition . Lippincot . Philadelphia .
  2. Carpenito , Lynda Juall. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan . EGC. Jakarta .
  3. Schultz dan Videback. 1998. Manual Psychiatric Nursing Care Plan. 5 th Edition . Lippincott. Philadelphia .
  4. Keliat , Budi Anna. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa . EGC. Jakarta.
  5. Stuart dan sundeen . 1995. Buku Saku Keperawatan Jiwa . Edisi 3. EGC.Jakarta .
  6. Townsend . 1995. Nursing Diagnosis In Psychiatric Nursing a Pocket Guide For Care Plan Construction . Edisi 3 . EGC. Jakarta.

Semoga ada manfaatnya....

di Tidak ada komentar:
Label:

Tabel Tanda Status Nutrisi

TABEL CLINICAL SIGN OF NUTRITIONAL STATUS

Tabel ini berfungsi untuk menentukan dan membedakan, apakah seorang anak mengalami masalah dalam status nutrisinya atau tidak

No

Organ / area

Normal

Tidak normal

1

Keadaan Umum
  1. Waspada,
  2. Responsif
  1. Apatis,
  2. Kakeksia
  3. Tidak punya kemauan

2

Berat Badan
  1. Normal untuk ukuran tubuh usia, postur
  1. Kurang
  2. Lebih

3

Postur Otot
  1. Tegak, lengan dan tungkai lurus
  2. Pertumbuhan baik, kuat, tonus baik
  3. Ada lemak di bawah kulit
  1. Penurunan bahu,
  2. Dada cekung,
  3. Punggung berpunuk
  4. Flaxid, tonus buruk,
  5. Edema,
  6. Nyeri tekan,
  7. Tampak kurus,
  8. Tidak dapat berjalan dengan baik

4

Fungsi Kardiovaskuler
  1. Nadi, Tekanan Darah dalam batas normal
  2. Irama jantung teratur
  1. Nadi, Tekanan Darah naik / lambat / cepat
  2. Irama jantung tidak teratur,
  3. Pembesaran jantung

5

Vitalitas umum
  1. Ketahanan baik,
  2. Bersemangat,
  3. Bidur baik
  4. Banyak bicara
  1. Cepat lelah,
  2. Tidak bersemangat
  3. Mudah ngantuk,
  4. Apatis
  5. Tampak lelah

6

Fungsi Gastro Intestinal
  1. Pencernaan dan selera makan baik
  2. Eliminasi teratur
  3. Tidak terdapat massa yang teraba
  1. Anoreksia,
  2. Ketidakmampuan mencerna
  3. Konstipasi atau Diare,
  4. Pembesaran hati dan limpa

7

Rambut
  1. Bercahaya, berkilau, kuat, tidak mudah mudah tercabut,
  2. Kulit kepala sehat
  1. Tipis ,
  2. Kusam,
  3. Rapuh, kering dan pecah-pecah
  4. Tidak ada pigmentasi
  5. Mudah tercabut

8

Kulit
  1. Halus,
  2. Lembab
  3. Berwarna baik
  1. Kasar
  2. Kering,
  3. Bersisik,
  4. Pucat,
  5. Iritasi,
  6. Terpigmentasi,
  7. Memar,
  8. Ptekie
  9. Hilangnya lemak jaringan sub kutan

9

Wajah dan leher
  1. Warna kulit serupa,
  2. Halus
  3. Merah muda
  4. Tampak sehat
  5. Tidak membengkak
  1. Berlemak
  2. Pewarnaan tidak baik
  3. Bersisik
  4. Membengkak
  5. Kulit di bawah pipi dan di bawah mata tampak lebih gelap
  6. Benjolan atau flakiness pada kulit sekitar hidung dan mata

10

Bibir
  1. Halus
  2. Warna baik
  3. Lembab tidak kasar
  4. Tidak pecah-pecah atau membengkak
  1. Kering
  2. Bersisik
  3. Bengkak
  4. Kemerahan dan mulai membesar (cheilosis)
  5. Terjadinya lesi angular di sudut mulut
  6. Fissure atau bekas luka (stomatitis)

11

Mulut dan membran oral
  1. Membran mukosa pink
  2. Kemerahan di dalam rongga mulut
  1. Membran mukosa membengkak dan basah

12

Gusi
  1. Warna merah muda, sehat,
  2. Tidak terjadi pembengkakan atau perdarahan
  1. Lunak berongga,
  2. Mudah berdarah
  3. Kemerahan pada tepinya
  4. Inflamasi
  5. Gusi menyusut

13

Lidah
  1. Pink baik atau merah kalem
  2. Tidak bengkak juga tidak halus
  3. Papilla permukaan ada
  4. Tidak ada lesi
  1. Bengkak,
  2. Merah kekuningan atau orange dan tampak sariawan
  3. Berwarna magenta
  4. Tampak seperti daging matang (glositis)
  5. Hiperemik dan Hipertropik papilla
  6. Atropik papilla.

14

Gigi
  1. Tidak ada lubang,
  2. Tidak terasa nyeri
  3. Tampak terang
  4. Lurus
  5. Bersih tidak ada penumpukan kotoran
  6. Rahang terbentuk baik,
  7. Tidak terlihat adanya pewarnaan yang tidak wajar.
  1. Karies
  2. Tidak ada gigi (Tanggal / Ompong)
  3. Permukaan yang tampak aus
  4. Fluorosis
  5. Salah posisi

15

Mata
  1. Terang,
  2. Jernih, berkilau
  3. Tidak ada iritasi pada sudut kelopak mata
  4. Membran lembab, warna pink sehat
  5. Tidak ada penonjolan pembuluh darah atau penebalan jaringan atau sclera
  6. Tidak ada lingkaran kelelahan di sekitar mata
  1. Konjungtiva pucat (Anemis)
  2. Kemerahan pada membran
  3. Kekeringan
  4. Tanda - tanda infeksi,
  5. Titik bitot
  6. Kemerahan dan fisura dari sudut kelopak mata
  7. Serosis konjungtiva (Icterik)
  8. Serosis kornea
  9. Keratomalacia

16

Kelenjar leher
  1. Tidak ada pembesaran
  1. Pembesaran tiroid

17

Kuku
  1. Kuat,
  2. Pink
  1. Koilonicia
  2. Rapuh,
  3. Datar

18

Tungkai, telapak kaki
  1. Tidak ada nyeri
  2. Tidak ada kelemahan atau pembengkakan,
  3. Warna baik
  1. Edema,
  2. Betis nyeri,
  3. Kesemutan
  4. Kelemahan

19

Rangka
  1. Tidak ada salah bentuk
  1. Tungkai berbentuk O atau X.
  2. Deformitas dada pada area diafragma,
  3. Iga – iga kecil dan cenderung membundar,
  4. Scapula menonjol

20

Kendali saraf
  1. Rentang perhatian baik
  2. Tidak cepat tersinggung atau gelisah
  3. Refleks normal
  4. Stabilitas psikologia
  1. Tidak perhatian
  2. Cepat tersinggung, bingung,
  3. Parestesia,
  4. Kelemahan dan nyeri tekan otot,
  5. Kehilangan posisi dan rasa getar,
  6. Penurunan atau kehilangan refleks tumit
  7. Tidak ada rasa getar.

Semoga yang sedikit dari kapukonline.com ini ada manfaatnya...

di Tidak ada komentar:
Label: , ,
Langganan: Postingan (Atom)