CPNS Kementrian Pertanian 2013

Penerimaan Lowongan CPNS Kementrian Pertanian 2013 akan kembali dilaksanakan pada bulan September ini. Bagi sahabat-sahabat yang berminat untuk menjadi calon pegawai negeri sipil di lingkungan Kementan 2013 silakan untuk membaca lebih lanjut pengumuman Pendaftaran CPNS Kementrian Pertanian (Kementan) 2013 yang didapatkan dan dilansir dari situs website kementrian pertanian http://cpns.deptan.go.id.

Departemen Kehutanan yang sekarang telah berubah nama menjadi Kementrian Pertanian di tahun anggaran 2013-2014 ini memberikan kesempatan kepada warga negara Indonesia untuk menjadi cpns 2013 di lingkungannya. Bagi yang berminat dan juga memenuhi persyaratan serta juga kualifikasi pendidikan silakan untuk mendaftar.

Berikut adalah informasi seleksi rekrutmen penerimaan pendaftaran calon pegawai negeri sipil di lingkungan Kementrian Kesehatan.

PENGUMUMAN

Nomor : 935/TU.210/A2/9/2013

Pengadaan CPNS Kementerian Pertanian

Formasi Tahun Anggaran 2013

Dalam rangka pelaksanaan Reformasi Birokrasi dibidang penataan sistem manajemen SDM aparatur dan untuk mewujudkan pelayanan birokrasi yang berkualitas oleh aparatur yang memiliki integritas tinggi, Kementerian Pertanian membuka Pendaftaran Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) formasi Tahun 2013. Pengisian formasi Kementerian Pertanian Tahun 2013 berdasarkan Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 158 Tahun 2013 tanggal 21 Agustus 2013 tentang Formasi Calon Pegawai Negeri Sipil 2013 di Kementerian Pertanian Tahun Anggaran 2013.

Untuk itu maka Kementerian Pertanian membuka pendaftaran Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) guna mengisi lowongan formasi Kementerian Pertanian Tahun Anggaran 2013 yang akan ditempatkan pada Kantor Pusat dan Unit Pelaksana Teknis (UPT) lingkup Kementerian Pertanian di seluruh Indonesia.

Persyaratan CPNS Kementan 2013

1. Warga Negara Republik Indonesia.
2. Memiliki Integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia.
3. Tidak berstatus sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil.
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil /PNS/Anggota TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
6. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
8. Minimal mengerti/mengetahui penggunaan dasar komputer (office) dan
9. internet (browsing dan surat elektronik).

Syarat Khusus Dalam CPNS Kementrian Pertanian

1. Kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan sebagaimana tersebut pada Huruf A tersebut di atas.
2. Berijazah dari sekolah kejuruan teknis pertanian (tidak termasuk perikanan dan kehutanan), perguruan tinggi negeri atau swasta terakreditasi, apabila dalam ijazah tersebut tidak disebutkan akreditasi B, maka perlu dilampirkan surat keterangan dari sekolah atau universitas yang bersangkutan yang menyebutkan akreditasinya B sedangkan Surat Keterangan Tanda Kelulusan TIDAK BERLAKU.
3. Aturan tentang IPK yaitu antara lain : Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal untuk S2 = 3,0. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal untuk S1 = 2,75. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal untuk D-3 = 2,75. Nilai rata-rata ijazah minimal untuk SPP-SPMA/SMK Pertanian/ Peternakan = 7,0.
4. TIDAK SEDANG DALAM MELAKSANAKAN PENDIDIKAN, SEHINGGA KUALIFIKASI ATAU JENJANG PENDIDIKAN YANG DIAKUI ADALAH YANG DIGUNAKAN PADA SAAT MELAMAR.
5. DIUTAMAKAN yang menguasai bahasa Inggris dengan baik (lisan maupun tulisan) dengan nilai TOEFL minimal 450 untuk S1, D4 atau D3/SM dan 475 untuk S2 yang dibuktikan dengan hasil test kemampuan bahasa Inggris yang masih berlaku.
6. Disediakan formasi khusus untuk putra/putri Papua* sejumlah 3 formasi jabatan, yaitu Perancang Peraturan Perundang-undangan, Pranata Komputer dan Penyusun Laporan Keuangan. *) Kategori Putra/putri Papua yaitu apabila bapak dan ibu adalah orang Papua asli, atau salah satu dari bapak/ibu adalah orang Papua asli.
7. Untuk jabatan-jabatan tertentu sesuai kualifikasi pendidikan sebagaimana tersebut pada Huruf A tersebut diatas tersedia 2 (dua) formasi jabatan, yaitu Arsiparis dan Pranata Komputer yang DAPAT DILAMAR OLEH DISABILITAS** (bukan tuna netra, tuna rungu, dan tuna wicara). Disabilitas adalah istilah yang meliputi gangguan, keterbatasan aktivitas, dan pembatasan partisipasi. Gangguan adalah sebuah masalah pada fungsi tubuh atau strukturnya.
8. Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada 1 JANUARI 2014.

Pendaftaran Online CPNS Kementrian Pertanian

• Pendaftaran Pelamar dilakukan melalui website Kementerian Pertanian di http://cpns.deptan.go.id
• Periode pendaftaran secara on-line akan diumumkan kemudian, (pelamar agar selalu memonitor agenda kegiatan).
• Panitia Pengadaan tidak menerima surat lamaran yang diantar langsung.
• Bagi pelamar yang telah melakukan pendaftaran online dan telah mengisi data dengan lengkap, pelamar mengunggah dokumen sebagai berikut : KTP, Ijazah, Transkrip nilai (Scan menjadi 1 file PDF).
• KTP, Ijazah dan Transkrip nilai yang telah diunggah dan diterima Panitia melalui pendaftaran online menjadi milik panitia dan tidak dapat diminta kembali oleh Pelamar.
• Seluruh data pelamar yang masuk akan diseleksi secara langsung melalui proses validasi dan verifikasi database pelamar oleh panitia, apabila ditemukan ketidakcocokan data dengan dokumen yang diunggah, maka secara langsung pelamar tidak dapat mengikuti proses selanjutnya.
• Hasil validasi dan verifikasi database pelamar dapat dilihat pada website resmi Kementerian Pertanian 3 (tiga) hari setelah pelamar mengunggah file PDF (pelamar agar selalu memantau agenda kegiatan).
• Pelamar yang dinyatakan memenuhi syarat harus segera mencetak kartu tes (fasilitas cetak kartu tes hanya dapat digunakan 1 (satu) kali, paling lambat 3 hari setelah pendaftaran online ditutup).
• Bagi pelamar yang telah mencetak kartu test selanjutnya menempelkan pas foto terakhir (berwarna) ukuran 3 x 4 cm pada tempat yang telah disediakan pada Kartu Tes yang menjadi satu halaman dengan surat pernyataan dan dicetak sebanyak 2 (dua) rangkap (kedua-duanya harus pas photo asli), kemudian surat pernyataan harus ditandatangani basah oleh pelamar bermaterai Rp. 6000,-.
• NOMOR TEST DAN KARTU TES beserta SURAT PERNYATAAN yang dimiliki pelamar dinyatakan berlaku secara syah setelah mendapat pengesahan oleh PANITIA PENGADAAN CPNS KEMTAN T.A. 2013 di LOKASI TES (untuk waktu dan tempat pengesahan kartu tes pelamar agar selalu memantau agenda kegiatan).
• KESALAHAN/KELALAIAN MENGIKUTI PROSEDUR yang ditetapkan dalam melakukan pengisian formulir lamaran dan berakibat merugikan
• secara langsung maupun tidak langsung pada pelamar MERUPAKAN TANGGUNG JAWAB PELAMAR.

Tahapan Seleksi dan Tes CPNS Kementrian Pertanian
1. Seluruh data pelamar yang masuk akan diseleksi secara langsung melalui proses validasi dan verifikasi database pelamar oleh panitia dan dilakukan verifikasi kembali terhadap dokumen ASLI pelamar pada saat
2. PENGESAHAN KARTU TES DI LOKASI TES.
3. Apabila panitia menemukan data yang berbeda antara data base yang ada dengan data dukung ASLI pelamar yang dibawa pada saaat pengesahan kartu tes, maka pelamar tersebut dinyatakan gugur dan tidak bisa mengikuti tahap selanjutnya.
4. Kelengkapan yang harus dibawa pada saat melakukan pengesahan Kartu Tes adalah sebagai berikut :

• Pas foto terbaru (sama dengan yang ditempelkan pada kartu tes) berukuran postcard (5R) berwarna tampak muka setengah badan 2
• (dua) lembar. Print out kartu Tes yang telah ditempeli pas foto terbaru ukuran 3x4 berwarna (2 rangkap) dan surat pernyataan bermaterai Rp. 6000,- yang telah ditandatangani basah sebanyak 2 (dua) rangkap (print out kartu Tes dengan surat pernyataan dalam satu halaman yang sama).
• ASLI dan 1 lembar fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/e-KTP yang masih berlaku
• ASLI dan fotocopy ijazah dan transkrip nilai sesuai kualifikasi pendidikan yang dilamar dan telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

5. Kelengkapan yang dibawa baik asli dan fotocopy pada saat melakukan pengesahan kartu Tes masing-masing disusun rapi di dalam map kertas dengan warna :

• BIRU untuk Pasca Sarjana (S2).
• KUNING untuk Sarjana (S1).
• MERAH untuk Diploma III (D3)/SM.
• HIJAU untuk SPP-SPMA/SMK Pertanian/Peternakan.

6. Pelamar yang lulus seleksi administrasi dan telah mendapat pengesahan kartu Tes oleh panitia pengadaan CPNS Kemtan T.A. 2013 dapat mengikuti tes CPNS Sistem CAT (Computer Assisted Test) pada lokasi yang telah ditentukan (lihat di menu agenda kegiatan)
7. Lokasi tes dapat dipilih pelamar dan baru dapat diperoleh pada saat akan print out kartu tes yang secara sistem disediakan oleh Panitia dan untuk waktu dan tempat pelaksanaannya akan diumumkan kemudian).
8. Untuk setiap formasi jabatan sesuai lokasi penempatan yang dilamar tersedia kuota formasi jabatan 1 : 35 dan apabila telah memenuhi kuota yang ditetapkan maka secara otomatis sistem akan terkunci.
9. Setelah melakukan Tes Kompetensi Dasar (TKD) dengan sistim CAT, pelamar yang dinyatakan lulus harus mengikuti Tes Kompetensi Bidang (tertulis dan wawancara) yang untuk waktu dan tempat pelaksanaannya akan diumumkan kemudian (pelamar agar selalu memantau agenda kegiatan).
10. Biaya Akomodasi selama pelaksanaan tes ditanggung masing-masing peserta.
11. Biaya yang timbul dalam pelaksanaan Tes penyaringan ini dibebankan
pada Anggaran Kementerian Pertanian Tahun Anggaran 2013.
12. Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil 2013 Kementerian Pertanian TIDAK DIPUNGUT BIAYA.
13. Seluruh data dan dokumen pelamar menjadi arsip Kementerian Pertanian dan tidak dapat diminta kembali oleh pelamar.
14. Pada waktu yang akan ditentukan kemudian, peserta yang dinyatakan lulus menjadi CPNS wajib menyerahkan seluruh dokumen yang menjadi ketentuan persyaratan ditambah dengan surat keterangan bebas narkoba dari dokter pemerintah, Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK), Kartu Tanda Pencari Kerja (Kartu Kuning) dan menyerahkan ijazah asli dan transkrip nilai sesuai kualifikasi pendidikan yang dilamar kepada Panitia Pengadaan pada waktu penyerahan berkas.

Jakarta, 13 September 2013

Panitia Pengadaan CPNS

Kementan T.A. 2013

Undang Undang Kesehatan Republik Indonesia

UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 36 TAHUN 2009

TENTANG KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

Menimbang :

1. bahwa kesehatan merupakan hak asasi manusia dan salah satu unsur kesejahteraan yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. bahwa setiap kegiatan dalam upaya untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya dilaksanakan berdasarkan prinsip nondiskriminatif, partisipatif, dan berkelanjutan dalam rangka pembentukan sumber daya manusia Indonesia, serta peningkatan ketahanan dan daya saing bangsa bagi pembangunan nasional;
3. bahwa setiap hal yang menyebabkan terjadinya gangguan kesehatan pada masyarakat Indonesia akan menimbulkan kerugian ekonomi yang besar bagi negara, dan setiap upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat juga berarti investasi bagi pembangunan negara;
4. bahwa setiap upaya pembangunan harus dilandasi dengan wawasan kesehatan dalam arti pembangunan nasional harus memperhatikan kesehatan masyarakat dan merupakan tanggung jawab semua pihak baik Pemerintah maupun masyarakat;
5. bahwa Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan, tuntutan, dan kebutuhan hukum dalam masyarakat sehingga perlu dicabut dan diganti dengan Undang-Undang tentang Kesehatan yang baru;
6. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, dan huruf e perlu membentuk Undang-Undang tentang Kesehatan;

Mengingat :

Pasal 20, Pasal 28H ayat (1), dan Pasal 34 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA

dan

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : UNDANG-UNDANG TENTANG KESEHATAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Undang-Undang ini yang dimaksud dengan:

1. Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis.
2. Sumber daya di bidang kesehatan adalah segala bentuk dana, tenaga, perbekalan kesehatan, sediaan farmasi dan alat kesehatan serta fasilitas pelayanan kesehatan dan teknologi yang dimanfaatkan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.
3. Perbekalan kesehatan adalah semua bahan dan peralatan yang diperlukan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan.
4. Sediaan farmasi adalah obat, bahan obat, obat tradisional, dan kosmetika.
5. Alat kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin dan/atau implan yang tidak mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosis, menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat orang sakit, memulihkan kesehatan pada manusia, dan/atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh.
6. Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
7. Fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.
8. Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk biologi yang digunakan untuk mempengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi atau keadaan patologi dalam rangka penetapan diagnosis, pencegahan, penyembuhan, pemulihan, peningkatan kesehatan dan kontrasepsi, untuk manusia.
9. Obat tradisional adalah bahan atau ramuan bahan yang berupa bahan tumbuhan, bahan hewan, bahan mineral, sediaan sarian (galenik), atau campuran dari bahan tersebut yang secara turun temurun telah digunakan untuk pengobatan, dan dapat diterapkan sesuai dengan norma yang berlaku di masyarakat.
10. Teknologi kesehatan adalah segala bentuk alat dan/atau metode yang ditujukan untuk membantu menegakkan diagnosa, pencegahan, dan penanganan permasalahan kesehatan manusia.
11. Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang dilakukan secara terpadu, terintregasi dan berkesinambungan untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dalam bentuk pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit, dan pemulihan kesehatan oleh pemerintah dan/atau masyarakat.
12. Pelayanan kesehatan promotif adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang lebih mengutamakan kegiatan yang bersifat promosi kesehatan.
13. Pelayanan kesehatan preventif adalah suatu kegiatan pencegahan terhadap suatu masalah kesehatan/penyakit.
14. Pelayanan kesehatan kuratif adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pengobatan yang ditujukan untuk penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit, pengendalian penyakit, atau pengendalian kecacatan agar kualitas penderita dapat terjaga seoptimal mungkin.
15. Pelayanan kesehatan rehabilitatif adalah kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan untuk mengembalikan bekas penderita ke dalam masyarakat sehingga dapat berfungsi lagi sebagai anggota masyarakat yang berguna untuk dirinya dan masyarakat semaksimal mungkin sesuai dengan kemampuannya.
16. Pelayanan kesehatan tradisional adalah pengobatan dan/atau perawatan dengan cara dan obat yang mengacu pada pengalaman dan keterampilan turun temurun secara empiris yang dapat dipertanggungjawabkan dan diterapkan sesuai dengan norma yang berlaku di masyarakat.
17. Pemerintah Pusat, selanjutnya disebut Pemerintah adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan Pemerintah Negara Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
18. Pemerintah daerah adalah gubernur, bupati, atau walikota dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
19. Menteri adalah menteri yang lingkup tugas dan tanggung jawabnya di bidang kesehatan.

Berlanjut Undang Undang Kesehatan 2009 BAB 2 dan BAB 3

Amnesia Disosiatif

1. Pengertian Amnesia Disosiatif
2. Etiologi Amnesia Disosiatif
3. Tanda dan Gejala Amnesia Disosiatif
4. Penatalaksanaan Medis Amnesia Disosiatif

Pengertian Amnesia Disosiatif

Amnesia adalah ketidakmampuan secara penuh atau sebagian untuk mengingat pengalaman yang baru atau yang telah lampau.

Sedangkan Amnesia disosiatif adalah jenis amnesia yang disebabkan oleh trauma atau stress yang menghasilkan ketidakmampuan untuk mengingat informasi pribadi yang penting. Amnesia disosiatif termasuk salah satu jenis amnesia.

Ketika amnesia disebabkan lebih besar oleh karena psikologis dibandingkan dengan gangguan fisik, maka disebut amnesia disosiatif. Amnesia bisa juga sebuah gejala pada gangguan lain, seperti gangguan stress akut, gangguan stress postraumatic, atau gangguan somatization.

Pada amnesia disosiatif, kehilangan ingatan biasanya mempengaruhi informasi yang secara normal sebagai bagian dari keadaan sadar yang rutin atau ingatan riwayat diri yang salah satunya adalah : apa yang dilakukan ; kemana pergi ; dengan siapa berbicara ; apa yang dikatakan, berpikir, dan merasa ; dan sebagainya. Kadang kala informasi tersebut, lupa diingat, yang selanjutnya mempengaruhi tingkah laku orang tersebut.

Orang dengan amnesia dissociative biasanya memiliki satu atau lebih celah ingatan yang hilang beberapa menit sampai beberapa jam atau hari. Meskipun begitu, celah ingatan yang hilang setahun atau bahkan sepanjang hidup seseorang bisa terjadi. Kebanyakan orang dengan amnesia disosiatif menyadari benar bahwa mereka telah "kehilangan beberapa waktu", tetapi beberapa orang menyadari kehilangan waktu hanya ketika mereka sadar atau dihadapkan pada fakta bahwa mereka telah melakukan hal-hal yang mereka tidak ingat.

Beberapa orang dengan amnesia dissociative lupa beberapa hal tetapi tidak semua peristiwa yang melebihi jangka waktu tertentu ; yang lainnya tidak dapat mengingat seluruh kehidupan yang telah berlalu atau lupa hal-hal yang mereka alami.

Etiologi Amnesia Disosiatif

Gangguan seperti ini sangat sering terjadi pada orang dewasa muda, lebih sering terjadi pada orang yang telah terlibat di dalam peperangan, kecelakaan, atau bencana alam. Hal itu juga dapat menghalangi ingatan pada kekerasan seksual pada masa kanak-kanak, yang nantinya teringat lagi di masa dewasa.

Amnesia dissociative bisa terjadi untuk beberapa waktu setelah peristiwa traumatic. Apakah beberapa pemulihan ingatan merefleksikan peristiwa sesungguhnya pada ingatan masal lalu orang tidak diketahui, sampai dipastikan oleh orang lain.

Tanda dan Gejala Amnesia Disosiatif

Gejala yang sangat umum terjadi pada amnesia dissociative adalah kehilangan ingatan. Segera setelah menjadi amnesia, seseorang bisa kelihatan bingung. Kebanyakan orang dengan amnesia dissociative setidaknya depresi atau sangat menderita karena amnesia mereka.

Penatalaksanaan Medis Amnesia Disosiatif

Dokter memulai pengobatan dengan membantu orang tersebut untuk merasa aman dan terjamin. Jika ingatan yang hilang tidak secara spontan teringat, atau jika kebutuhan untuk mengingat ingatan tersebut mendesak, teknik mengingat kembali seringkali berhasil. Menggunakan hipnotis atau wawancara yang diawali dengan obat (wawancara dilakukan setelah orang tersebut tenang dengan obat secara infus seperti amobarbital atau midazolam), dokter menanyakan orang yang amnesia mengenai masa lalunya.

Dokter menggunakan hipnotis dan wawancara dengan obat untuk mengurangi hubungan dengan jangka waktu tersebut dimana terdapat amnesia, dan untuk masuk atau memotong pertahanan orang amnesia yang telah diciptakan untuk melindungi dari mengingat pengalaman menyakitkan atau konflik. Dokter harus hati-hati untuk tidak memberi kesan apa yang harus diingat atau merangsang ketertarikan ekstrem.

Ingatan diingat kembali melalui beberapa cara bisa jadi tidak akurat dan bisa memerlukan bukti pendukung eksternal. Oleh karena itu, sebelum hypnosis atau wawancara drug-facilitated dilakukan, dokter memberitahukan kepada orang yang amnesia bahwa ingatan bisa didapat kembali dengan teknik ini atau bisa tidak akurat dan memperoleh persetujuan orang tersebut untuk diproses.

Mengisi celah ingatan seluas mungkin menolong memulihkan kesinambungan terhadap jati diri orang tersebut dan perasaan mereka sendiri. Satu kali amnesia menghilang, psikoterapi lanjutan menolong orang tersebut memahami trauma atau konflik yang menyebabkan gangguan tersebut dan memecahkannya.

Kebanyakan orang mendapatkan kembali apa yang hilang dari ingatan mereka dan menyelesaikan konflik yang menimbulkan amnesia. Meskipun begitu, beberapa orang tidak pernah menembus penghalang yang mencegah mereka dari merekonstruksi ingatan mereka yang telah lalu.

Cara Membuat Minyak Ikan Kutuk (Gabus)

Bagaimana Cara Membuat Minyak Ikan Kutuk (Gabus)?. Ikan Kutuk atau yang disebut juga Ikan Gabus adalah ikan yang tinggi dan kaya akan protein plasma atau yang disebut juga Albumin

Albimin ini berpengaruh mempercepat dalam regenerasi sel baru bagi penderita yang pasca operasi sehingga akan mempecepat proses penyembuhan luka

Bagaimana Cara Membuat dan Memasak Ikan Kutuk (Gabus) ?

1. Siapkan Ikan Kutuk (Gabus) kurang lebih 1 Kg
2. Cuci bersih dan hilangkan kotorannya
3. Siapkan wadah yang terbuat dari Stailess atau Aluminium tempat ikan yang nantinya akan di "Kukus/Tim"
4. Masukkan ikan dialam tempat stailess tadi yang sudah kita siapkan
5. Lalu Kukus / Tim wadah ikan diatas sampai keluar minyaknya kurang lebih 1 Jam
6. Saring minyak Ikan Kutuk tadi setelah minyak keluar, masukkan ke dalam Gelas
7. Bila Minyak terlalu Amis (Berbau Tajam), beri perasan Jeruk Nipis untuk meredam baunya
8. Sajikan (minum) 2 kali pagi dan sore hari Minyak Ikan dari 1 Kg Ikan Kutuk yang telah dibuat tadi

Smart Klamp sunat khitan metode terbaru

Smart Klamp sunat khitan metode terbaru - Gebrakan terbaru bagi tenaga kesehatan terutama dokter dan perawat yang mempunyai kesibukan meng-khitan/sunat, ternyata ada metode baru yaitu dengan Smart Klamp

Dalam iklannya, metode Smart Klamp sangat praktis, yaitu tanpa ada perdarahan, resiko infeksi sangat minim sekali. Smart Klamp bisa digunakan segala umur mulai dari bayi, anak-anak sampai orang dewasa sekalipun

Smart Klamp juga dapat mencegah tertularnya HIV, Hepatitis dan penyakit menular yang lainnya karena cara pemakaiannya yang Disposible atau sekali pakai dan langsung di buang

Dalam referensinya, dengan Smart Klamp juga bisa di lakukan pada anak yang sangat aktif, hiperaktif dan anak dengan keterbatasan mental

Bagi teman-teman perawat ataupun dokter, silahkan lihat cara kerja dari Smart Klamp pada video di bawah ini

NB: Saya belum pernah coba, kalau nanti sudah coba, akan saya posting....tunggu saja

Perawatan Luka Perineum Post Partum

Sitemap

1. Pengertian Perawatan Luka Perinium
2. Tujuan Perawatan Luka Perinium
3. Bentuk Luka Perineum
4. Lingkup Perawatan
5. Waktu Perawatan
6. Penatalaksanaan
7. Faktor yang Mempengaruhi Perawatan Perineum
8. Dampak Dari Perawatan Luka Perinium

Bagaimana perawatan luka perineum post partum atau pasca melahirkan..?

Pengertian Perawatan Luka Perinium

Perawatan adalah proses pemenuhan kebutuhan dasar manusia (biologis, psikologis, sosial dan spiritual) dalam rentang sakit sampai dengan sehat (Aziz, 2004). Perineum adalah daerah antara kedua belah paha yang dibatasi oleh vulva dan anus (Danis, 2000).

Post Partum adalah selang waktu antara kelahiran placenta sampai dengan kembalinya organ genetik seperti pada waktu sebelum hamil (Mochtar, 2002). Perawatan perineum adalah pemenuhan kebutuhan untuk menyehatkan daerah antara paha yang dibatasi vulva dan anus pada ibu yang dalam masa antara kelahiran placenta sampai dengan kembalinya organ genetik seperti pada waktu sebelum hamil.

Tujuan Perawatan Perineum

Tujuan perawatan perineum menurut Hamilton (2002), adalah mencegah terjadinya infeksi sehubungan dengan penyembuhan jaringan.

Sedangkan menurut Moorhouse et. al. (2001), adalah pencegahan terjadinya infeksi pada saluran reproduksi yang terjadi dalam 28 hari setelah kelahiran anak atau aborsi.

Bentuk Luka Perineum

Bentuk luka perineum setelah melahirkan ada 2 macam yaitu :

1. Rupture

Rupture adalah luka pada perineum yang diakibatkan oleh rusaknya jaringan secara alamiah karena proses desakan kepala janin atau bahu pada saat proses persalinan. Bentuk rupture biasanya tidak teratur sehingga jaringan yang robek sulit dilakukan penjahitan. (Hamilton, 2002).

2. Episotomi

Episiotomi adalah sebuah irisan bedah pada perineum untuk memperbesar muara vagina yang dilakukan tepat sebelum keluarnya kepala bayi (Eisenberg, A., 1996).

Episiotomi, suatu tindakan yang disengaja pada perineum dan vagina yang sedang dalam keadaan meregang. Tindakan ini dilakukan jika perineum diperkirakan akan robek teregang oleh kepala janin, harus dilakukan infiltrasi perineum dengan anestasi lokal, kecuali bila pasien sudah diberi anestasi epiderual. Insisi episiotomi dapat dilakukan di garis tengah atau mediolateral. Insisi garis tengah mempunyai keuntungan karena tidak banyak pembuluh darah besar dijumpai disini dan daerah ini lebih mudah diperbaiki (Jones Derek, 2002).

Pada gambar berikut ini dijelaskan tipe episotomi dan rupture yang sering dijumpai dalam proses persalinan yaitu :

1. Episiotomi medial
2. Episiotomi mediolateral

Sedangkan rupture meliputi

1. Tuberositas ischii
2. Arteri pudenda interna
3. Arteri rektalis inferior

Gambar 1. Tipe-Tipe Episiotomi

Lingkup Perawatan

Lingkup perawatan perineum ditujukan untuk pencegahan infeksi organ-organ reproduksi yang disebabkan oleh masuknya mikroorganisme yang masuk melalui vulva yang terbuka atau akibat dari perkembangbiakan bakteri pada peralatan penampung lochea (pembalut) (Feerer, 2001).

Sedangkan menurut Hamilton (2002), lingkup perawatan perineum adalah

1. Mencegah kontaminasi dari rektum
2. Menangani dengan lembut pada jaringan yang terkena trauma
3. Bersihkan semua keluaran yang menjadi sumber bakteri dan bau.

Waktu Perawatan

Menurut Feerer (2001), waktu perawatan perineum adalah

1. Saat mandi
   Pada saat mandi, ibu post partum pasti melepas pembalut, setelah terbuka maka ada kemungkinan terjadi kontaminasi bakteri pada cairan yang tertampung pada pembalut, untuk itu maka perlu dilakukan penggantian pembalut, demikian pula pada perineum ibu, untuk itu diperlukan pembersihan perineum.
2. Setelah buang air kecil
   Pada saat buang air kecil, pada saat buang air kecil kemungkinan besar terjadi kontaminasi air seni padarektum akibatnya dapat memicu pertumbuhan bakteri pada perineum untuk itu diperlukan pembersihan perineum.
3. Setelah buang air besar.
   Pada saat buang air besar, diperlukan pembersihan sisa-sisa kotoran disekitar anus, untuk mencegah terjadinya kontaminasi bakteri dari anus ke perineum yang letaknya bersebelahan maka diperlukan proses pembersihan anus dan perineum secara keseluruhan.

Penatalaksanaan

1. Persiapan
   
   1. Ibu Pos Partum
      Perawatan perineum sebaiknya dilakukan di kamar mandi dengan posisi ibu jongkok jika ibu telah mampu atau berdiri dengan posisi kaki terbuka.
   2. Alat dan bahan
      Alat yang digunakan adalah botol, baskom dan gayung atau shower air hangat dan handuk bersih. Sedangkan bahan yang digunakan adalah air hangat, pembalut nifas baru dan antiseptik (Fereer, 2001).
2. Penatalaksanaan
   Perawatan khusus perineal bagi wanita setelah melahirkan anak mengurangi rasa ketidaknyamanan, kebersihan, mencegah infeksi, dan meningkatkan penyembuhan dengan prosedur pelaksanaan menurut Hamilton (2002) adalah sebagai berikut:
   
   1. Mencuci tangannya
   2. Mengisi botol plastik yang dimiliki dengan air hangat
   3. Buang pembalut yang telah penuh dengan gerakan ke bawah mengarah ke rectum dan letakkan pembalut tersebut ke dalam kantung plastik.
   4. Berkemih dan BAB ke toilet
   5. Semprotkan ke seluruh perineum dengan air
   6. Keringkan perineum dengan menggunakan tissue dari depan ke belakang.
   7. Pasang pembalut dari depan ke belakang.
   8. Cuci kembali tangan
3. Evaluasi
   Parameter yang digunakan dalam evaluasi hasil perawatan adalah:
   
   1. Perineum tidak lembab
   2. Posisi pembalut tepat
   3. Ibu merasa nyaman

Faktor yang Mempengaruhi Perawatan Perineum

1. Gizi
   Faktor gizi terutama protein akan sangat mempengaruhi terhadap proses penyembuhan luka pada perineum karena penggantian jaringan sangat membutuhkan protein.
2. Obat-obatan
   
   1. Steroid : Dapat menyamarkan adanya infeksi dengan menggangu respon inflamasi normal.
   2. Antikoagulan : Dapat menyebabkan hemoragi.
   3. Antibiotik spektrum luas / spesifik : Efektif bila diberikan segera sebelum pembedahan untuk patolagi spesifik atau kontaminasi bakteri. Jika diberikan setelah luka ditutup, tidak efektif karena koagulasi intrvaskular.
3. Keturunan
   Sifat genetik seseorang akan mempengaruhi kemampuan dirinya dalam penyembuhan luka. Salah satu sifat genetik yang mempengaruhi adalah kemampuan dalam sekresi insulin dapat dihambat, sehingga menyebabkan glukosa darah meningkat. Dapat terjadi penipisan protein-kalori.
4. Sarana prasarana
   Kemampuan ibu dalam menyediakan sarana dan prasarana dalam perawatan perineum akan sangat mempengaruhi penyembuhan perineum, misalnya kemampuan ibu dalam menyediakan antiseptik.
5. Budaya dan Keyakinan
   Budaya dan keyakinan akan mempengaruhi penyembuhan perineum, misalnya kebiasaan tarak telur, ikan dan daging ayam, akan mempengaruhi asupan gizi ibu yang akan sangat mempengaruhi penyembuhan luka.

Dampak Dari Perawatan Luka Perinium

Perawatan perineum yang dilakukan dengan baik dapat menghindarkan hal berikut ini :

1. Infeksi
   Kondisi perineum yang terkena lokia dan lembab akan sangat menunjang perkembangbiakan bakteri yang dapat menyebabkan timbulnya infeksi pada perineum.
2. Komplikasi
   Munculnya infeksi pada perineum dapat merambat pada saluran kandung kemih ataupun pada jalan lahir yang dapat berakibat pada munculnya komplikasi infeksi kandung kemih maupun infeksi pada jalan lahir.
3. Kematian ibu post partum
   Penanganan komplikasi yang lambat dapat menyebabkan terjadinya kematian pada ibu post partum mengingat kondisi fisik ibu post partum masih lemah (Suwiyoga, 2004).

Askep Asuhan Keperawatan Struma

Sitemap

1. Defenisi Struma
2. Embriologi Struma
3. Anatomi
4. Histologi Struma
5. Fisiologi Hormon Tyroid
6. Metabolisme T3 dan T4
7. Klasifikasi Struma
8. Diagnosis dan Penatalaksanaan

Askep Asuhan Keperawatan Struma setelah sebelumnya update Askep Asuhan Keperawatan Morbus Basedow dan Askep Kanker Tyroid

1. Defenisi Struma

Kelainan glandula tyroid dapat berupa gangguan fungsi seperti tiritosikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tyroid noduler. Berdasarkan patologinya, pembesaran tyroid umumnya disebut struma (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).

2. Embriologi Struma

Kelenjar tyroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus depan (De Jong & Syamsuhidayat, 1998). Kelenjar tyroid mulai terlihat terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tyroid berasal dari lekukan faring antara branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami desensus dan akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, berbentuk sebagai duktus tyroglossus yang berawal dari foramen sekum di basis lidah.

Duktus ini akan menghilang setelah dewasa, tetapi pada keadaan tertentu masih menetap. Dan akan ada kemungkinan terbentuk kelenjar tyroid yang letaknya abnormal, seperti persisten duktud tyroglossus, tyroid servikal, tyroid lingual, sedangkan desensus yang terlalu jauh akan membentuk tyroid substernal. Branchial pouch keempat ikut membentuk kelenjar tyroid, merupakan asal sel-sel parafolikular atau sel C, yang memproduksi kalsitonin.(IPD I). Kelenjar tyroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa kehidupan intrauterin. (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).

3. Anatomi

Kelenjar tyroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan fascia prevertebralis. Didalamruang yang sama terletak trakhea, esofagus, pembuluh darah besar, dan syaraf. Kelenjar tyroid melekat pada trakhea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratyroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tyroid (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).

Tyroid terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan menutup cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tyroid atau tidak (Djokomoeljanto, 2001).

Vaskularisasi kelenjar tyroid berasal dari Arteri Tiroidea Superior (cabang dari Arteri Karotis Eksterna) dan a. Tyroidea Inferior (cabang Arteri Subklavia). Setiap folikel lymfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular (Djokomoeljanto, 2001).

Nodus Lymfatikus tyroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakhealis yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan ke nl. Pretrakhealis dan nl. Paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl. Brakhiosefalika dan ada yang langsung ke duktus thoraksikus. Hubungan ini penting untuk menduga penyebaran keganasan (Djokomoeljanto, 2001).

4. Histologi Struma

Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20 gram. Secara mikroskopis terdiri atas banyak folikel yang berbentuk bundar dengan diameter antara 50-500 µm. Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap ke arah membran basalis. Folikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end entry. Setiap folikel berisi cairan pekat, koloid sebagian besar terdiri atas protein, khususnya protein tyroglobulin (BM 650.000) (Djokomoeljanto, 2001)

5. Fisiologi Hormon Tyroid

Kelenjar tyroid menghasilkan hormon tyroid utama yaitu Tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah Triodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tyroid. Iodida inorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tyroid. Iodida inorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tyrosin yang terdapat dalam tyroglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotyrosin (DIT). Senyawa DIT yang terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan di dalam koloid kelenjar tyroid.

Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap didalam kelenjar yang kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tyroid terikat pada globulin, globulin pengikat tyroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (Thyroxine-binding pre-albumine, TPBA) (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).

6. Metabolisme T3 dan T4

Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam. Sebagian T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses monodeiodonasi menjadi T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 (reversed T3, 3,3',5' triiodotironin) yang tidak aktif, yang digunakan mengatur metabolisme pada tingkat seluler (Djokomoeljanto, 2001).

Pengaturan faal tiroid :

Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid : (Djokomoeljanto, 2001)

1. TRH (Thyrotrophin releasing hormone)
   
   Tripeptida yang disentesis oleh hpothalamus. Merangsang hipofisis mensekresi TSH (thyroid stimulating hormone) yang selanjutnya kelenjar tiroid teransang menjadi hiperplasi dan hiperfungsi
2. TSH (thyroid stimulating hormone)
   
   Glikoprotein yang terbentuk oleh dua sub unit (alfa dan beta). Dalam sirkulasi akan meningkatkan reseptor di permukaan sel tiroid (TSH-reseptor-TSH-R) dan terjadi efek hormonal yaitu produksi hormon meningkat
3. Umpan Balik sekresi hormon (negative feedback).
   
   Kedua hormon (T3 dan T4) ini menpunyai umpan balik di tingkat hipofisis. Khususnya hormon bebas. T3 disamping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipifisis terhadap rangsangan TSH.
4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri.
   
   Produksi hormon juga diatur oleh kadar iodium intra tiroid

Efek metabolisme Hormon Tyroid : (Djokomoeljanto, 2001)

1. Kalorigenik
2. Termoregulasi
3. Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik, tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik
4. Metabolisme karbohidrat. Bersifat diabetogenik, karena resorbsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot menipis pada dosis farmakologis tinggi dan degenarasi insulin meningkat.
5. Metabolisme lipid. T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol dan ekspresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid kadar kolesterol rendah. Sebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat.
6. Vitamin A. Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia.
7. Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik sehingga terjadi diare, gangguan faal hati, anemia defesiensi besi dan hipotiroidisme.

7. Klasifikasi Struma

Pembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan), Menurut American society for Study of Goiter membagi :

1. Struma Non Toxic Diffusa
2. Struma Non Toxic Nodusa
3. Stuma Toxic Diffusa
4. Struma Toxic Nodusa

Istilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.

1. Struma non toxic nodusa
   
   Adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid.
   
   1. Etiologi : Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui.Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :
      
      1. Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism.
      2. Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada pre-existing penyakit tiroid autoimun
      3. Goitrogen :
         
         1. Obat : Propylthiouracil, litium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium
         2. Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara.
         3. Makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica ( misalnya, kubis, lobak cina, brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam rumput liar
      4. Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid
      5. Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna (Lee, 2004)
2. Struma Non Toxic Diffusa
   
   1. Etiologi: (Mulinda, 2005)
      
      1. Defisiensi Iodium
      2. Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditis
      3. Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) atau ingesti lithium, dengan penurunan pelepasan hormon tiroid.
      4. Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis, resistensi hipofisis terhadap hormo tiroid, gonadotropin, dan/atau tiroid-stimulating immunoglobulin
      5. Inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam biosynthesis hormon tiroid.
      6. Terpapar radiasi
      7. Penyakit deposisi
      8. Resistensi hormon tiroid
      9. Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis)
      10. Silent thyroiditis
      11. Agen-agen infeksi
      12. Suppuratif Akut : bacterial
      13. Kronik: mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasit
      14. Keganasan Tiroid
3. Struma Toxic Nodusa
   
   1. Etiologi : (Davis, 2005)
      
      1. Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4
      2. Aktivasi reseptor TSH
      3. Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G
      4. Mediator-mediator pertumbuhan termasuk: Endothelin-1 (ET-1), insulin like growth factor-1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor.
4. Struma Toxic Diffusa
   
   Yang termasuk dalam struma toxic difusa adalah grave desease, yang merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya (Adediji,2004)
   
   1. Patofisiologi :
      
      Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Rangsangan TSH reseptor tiroid oleh TSH, TSH-Resepor Antibodi atau TSH reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan menyebabkan struma diffusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan struma nodusa. (Mulinda, 2005)
      
      Defesiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk struma. Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen (Mulinda, 2005)
      
      Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH. Yang termasuk stimulator reseptor TSH adalah reseptor antibodi TSH, kelenjar hipofise yang resisten terhadap hormon tiroid, adenoma di hipotalamus atau di kelenjar hipofise, dan tumor yang memproduksi human chorionic gonadotropin (Mulinda, 2005)
      

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

Diagnosis disebut lengkap apabila dibelakang struma dicantumkan keterangan lainnya, yaitu morfologi dan faal struma.

Dikenal beberapa morfologi (konsistensi) berdasarkan gambaran makroskopis yang diketahui dengan palpasi atau auskultasi :

1. Bentuk kista : Struma kistik
   
   1. Mengenai 1 lobus
   2. Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan
   3. Kadang Multilobaris
   4. Fluktuasi (+)
2. Bentuk Noduler: Struma nodusa
   
   1. Batas Jelas
   2. Konsistensi kenyal sampai keras
   3. Bila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarcinoma tiroidea
3. Bentuk diffusa: Struma diffusa
   
   1. batas tidak jelas
   2. Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek
4. Bentuk vaskuler: Struma vaskulosa
   
   1. Tampak pembuluh darah
   2. Berdenyut
   3. Auskultasi: Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa
   4. Kelejar getah bening: Para trakheal dan jugular vein

Dari faalnya struma dibedakan menjadi :

1. Eutiroid
2. Hipotiroid
3. Hipertiroid

Berdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi :

1. Nontoksik : eutiroid/hipotiroid
2. Toksik : Hipertiroid

Pemeriksaan Fisik :

1. Status Generalis :
   
   1. Tekanan darah meningkat
   2. Nadi meningkat
2. Mata :
   
   1. Exopthalmus
   2. Stelwag Sign: Jarang berkedip
   3. Von Graefe Sign: Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu melihat ke bawah
   4. Morbus Sign : Sukar konvergensi
   5. Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi
   6. Ressenbach Sign : Tremor palpebra jika mata tertutup
3. Hipertroni simpatis : Kulit basah dan dingin, tremor halus
4. Jantung : Takikardi
5. Status Lokalis :
   
   1. Inspeksi
      
      1. Benjolan
      2. Warna
      3. Permukaan
      4. Bergerak waktu menelan
   2. Palpasi
      
      1. Permukaan, suhu
      2. Batas :
         
         1. Atas : Kartilago tiroid
         2. Bawah : incisura jugularis
         3. Medial : garis tengah leher
         4. Lateral : M. Sternokleidomastoideus

STRUMA NON TOKSIK

Struma non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid pada pasien eutiroid, tidak berhubungan dengan neoplastik atau proses inflamasi. Dapat difus dan simetri atau nodular.

Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodosa. Struma nodosa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme disebut struma nodosa non-toksik. Struma nodosa atau adenomatosa terutama ditemukan di daerah pegunungan karena defisiensi iodium. Biasanya tiroid sudah mlai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa.

Struma multinodosa terjadi pada wanita usia lanjut dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasi sampai bentuk involusi. Kebanyakan penderita struma nodosa tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi.

Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. Pendorongan bilateral demikian dapat dicitrakan dengan foto Roentgen polos (trakea pedang). Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernapasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspirator (Noer, 1996) .

Manifestasi klinis

Struma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal (Mansjoer, 2001) :

1. Berdasarkan jumlah nodul: bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut multinodosa.
2. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radoiaktif : nodul dingin, nodul hangat, dan nodul panas.
3. Berdasarkan konsistensinya : nodul lunak, kistik, keras, atau sangat keras.

Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esophagus (disfagia) atau trakea (sesak napas) (Noer, 1996). Gejala penekanan ini data juga oleh tiroiditis kronis karena konsistensinya yang keras (Tim penyusun, 1994). Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul (Noer, 1996).

Keganasan tiroid yang infiltrasi nervus rekurens menyebabkan terjadinya suara parau (Tim penyusun, 1994).

Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar getah bening, sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil. Atau penderita datang karena benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase karsinoma tiroid pada kranium (Tim penyusun, 1994).

Diagnosis

Anamnesa sangatlah pentinglah untuk mengetahui patogenesis atau macam kelainan dari struma nodosa non toksika tersebut. Perlu ditanyakan apakah penderita dari daerah endemis dan banyak tetangga yang sakit seperti penderita (struma endemik). Apakah sebelumnya penderita pernah mengalami sakit leher bagian depan bawah disertai peningkatan suhu tubuh (tiroiditis kronis). Apakah ada yang meninggal akibat penyakit yang sama dengan penderita (karsinoma tiroid tipe meduler) (Tim penyusun, 1994).

Pada status lokalis pemeriksaan fisik perlu dinilai (Mansjoer, 2001) :

1. jumlah nodul
2. konsistensi
3. nyeri pada penekanan : ada atau tidak
4. pembesaran gelenjar getah bening

Inspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher bagian depan bawah yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan ludah. Diperhatikan kulit di atasnya apakah hiperemi, seperti kulit jeruk, ulserasi.

Palpasi dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita dan jari-jari lain meraba benjolan pada leher penderita.

Pada palpasi harus diperhatikan :

1. lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau keduanya)
2. ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam sentimeter)
3. konsistensi
4. mobilitas
5. infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar
6. apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada bagian yang masuk ke retrosternal)

Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali bila salah satu nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya.

Harus juga diraba kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher, umumnya metastase karsinoma tiroid pada rantai juguler (Tim penyusun, 1994).

Pemeriksaan penunjang meliputi (Mansjoer, 2001) :

1. Pemeriksaan sidik tiroid
   
   Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi Nal peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk
   
   1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. Hal ini menunjukkan sekitarnya.
   2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih
   3. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.
2. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
   
   Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat, cair, dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau jinak. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG :
   
   1. Kista
   2. Adenoma
   3. Kemungkinan karsinoma
   4. Tiroiditis
3. Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA)
   
   Mempergunakan jarum suntik no. 22-27. Pada kista dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul (Noer, 1996).
   
   Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak menyababkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi kurang benar, pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi oleh ahli sitologi.
   
4. Termografi
   
   Metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat dengan memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9^o C dan dingin apabila <0,9^o C. Pada penelitian Alves didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini paling sensitif dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain.
5. Petanda Tumor
   
   Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg) serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0 ng/ml, pada kelainan jinak rataa-rata 323 ng/ml, dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml.

Penatalaksanaan

Indikasi operasi pada struma nodosa non toksika ialah (tim penyusun, 1994) :

1. Keganasan
2. Penekanan
3. Kosmetik

Tindakan operasi yang dikerjakan tergantung jumlah lobus tiroid yang terkena. Bila hanya satu sisi saja dilakukan subtotal lobektomi, sedangkan kedua lobus terkena dilakukan subtotal tiroidektomi. Bila terdapat pembesaran kelenjar getah bening leher maka dikerjakan juga deseksi kelenjar leher fungsional atau deseksi kelenjar leher radikal/modifikasi tergantung ada tidaknya ekstensi dan luasnya ekstensi di luar kelenjar getah bening.

Radioterapi diberikan pada keganasan tiroid yang :

1. Inoperabel
2. Kontraindikasi operasi
3. Ada residu tumor setelah operasi
4. Metastase yang non resektabel

Hormonal terapi dengan ekstrak tiroid diberikan selain untuk suplemen juga sebagai supresif untuk mencegah terjadinya kekambuhan pada pasca bedah karsinoma tiroid diferensiasi baik (TSH dependence). Terapai supresif ini juga ditujukan terhadap metastase jauh yang tidak resektabel dan terapi adjuvan pada karsinoma tiroid diferensiasi baik yang inoperabel.

Preparat : Thyrax tablet

Dosis : 3x75 Ug/hari per-oral

STRUMA TOKSIKM

1. Struma difus toksik (Grave's Disease)

Grave's disease adalah bentuk umum dari tirotoksikosis. Penyakit Grave's terjadi akibat antibodi reseptor TSH (Thyroid Stimulating Hormone) yang merangsangsang aktivitas tiroid itu sendiri (Mansjoer, 2001).

Manifestasi klinis

Pada penyakit Graves terdapat dua gambaran utama yaitu tiroidal dan ekstratiroidal. Keduanya mungkin tidak tampak. Ciri-ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan (Price dan Wilson, 1994).

Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktivitas simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab, berat badan menurun, sering disertai dengan nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi, diare, dan kelemahan serta atrofi otot.

Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati ditandai dengan mata melotot, fisura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata), dan kegagalan konvergensi. Jaringan orbita dan dan otot-otot mata diinfltrasi oleh limfosit, sel mast dan sel-sel plasma yang mengakibatkan eksoltalmoa (proptosis bola mata), okulopati kongestif dan kelemahan gerakan ekstraokuler (Price dan Wilson, 1994).

Diagnosis

Sebagian besar pasien memberikan gejala klinis yang jelas, tetapi pemeriksaan laboratorium tetap perlu untuk menguatkan diagnosis. Pada kasus-kasus subklinis dan pasien usia lanjut perlu pemeriksaan laboratorium yang cermat untuk membantu menetapkan diagnosis hipertiroidisme. Diagnosis pada wanita hamil agak sulit karena perubahan fisiologis pada kehamilan pembesaran tiroid serta manifestasi hipermetabolik, sama seperti tirotoksikosis.

Menurut Bayer MF, pada pasien hipertiroidisme akan didapatkan Thyroid Stimulating Hormone sensitive (TSHs) tak terukur atau jelas subnormal an Free T4 (FT4) meningkat (Mansjoer, 2001).

Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).

1. Obat antitiroid
   
   1. Indikasi :
      
      1. Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis.
      2. Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium aktif.
      3. Persiapan tiroidektomi
      4. Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia
      5. Pasien dengan krisis tiroid
   2. Obat antitiroid yang sering digunakan :
      

      Obat	Dosis awal (mg/hari)	Pemeliharaan (mg/hari)
      Karbimazol	30-60	5-20
      Metimazol	30-60	5-20
      Propiltourasil	300-600	5-200

2. Pengobatan dengan yodium radioaktif
   
   1. Indikasi :
      
      1. Pasien umur 35 tahun atau lebih
      2. Hipertiroidisme yang kambuh sesudah penberian dioperasi
      3. Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid
      4. Adenoma toksik, goiter multinodular toksik
      
      
3. Operasi
   
   Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme. Indikasi :
   
   1. Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid.
   2. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar
   3. Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif
   4. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik
   5. Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

2. Struma nodular toksik

Struma nodular toksik juga dikenal sebagai Plummer's disease (Sadler et al, 1999). Paling sering ditemukan pada pasien lanjut usia sebagai komplikasi goiter nodular kronik.

Manifestasi klinis

Penderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang resisten terhadap terapi digitalis. Penderita dapat pula memperlihatkan bukti-bukti penurunan berat badan, lemah, dan pengecilan otot. Biasanya ditemukan goiter multi nodular pada pasien-pasien tersebut yang berbeda dengan pembesaran tiroid difus pada pasien penyakit Graves.

Penderita goiter nodular toksik mungkin memperlihatkan tanda-tanda mata (melotot, pelebaran fisura palpebra, kedipan mata berkurang) akibat aktivitas simpatis yang berlebihan. Meskipun demikian, tidak ada manifestasi dramatis oftalmopati infiltrat seperti yang terlihat pada penyakit Graves (Price dan Wilson, 1994). Gejala disfagia dan sesak napas mungkin dapat timbul. Beberapa goiter terletak di retrosternal (Sadler et al, 1999)

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik dan didukung oleh tingkat TSH serum menurun dan tingkat hormon tiroid yang meningkat. Antibodi antitiroid biasanya tidak ditemukan (Sadler et al, 1999)

Penatalaksanaan

Terapi dengan pengobatan antitiroid atau beta bloker dapt mengurangi gejala tetapi biasanya kurang efektif dari pada penderita penyakit Graves. Radioterapi tidak efektif seperti penyakit Graves karena pengambilan yang rendah dan karena penderita ini membutuhkan dosis radiasi yang besar. Untuk nodul yang soliter, nodulektomi atau lobektomi tiroid adalah terapi pilihan karena kanker jarang terjadi. Untuk struma multinodular toksik, lobektomi pada satu sisi dan subtotal lobektomi pada sisi yang lain adalah dianjurkan (Sadler et al, 1999)

PENYAKIT TIROID YANG LAIN

Tiroiditis

Ditandai dengan pembesaran, peradangan dan disfungsi kelenjar tiroid.

Klasifikasi (Noer, 1996) :

1. Akut (supuratif)
   
   Disebut juga infective thyroiditis, infeksi oleh bakteri atau jamur. Bentuk khas infeksi bakterial ini ialah tiroiditis septik akut. Kuman penyebab antara lain Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolyticus, dan Pneumococcus. Infeksi terjadi melalui aliran darah, penyebaran langsung dari jaringan sekitarnya, saluran getah bening, trauma langsung dan duktus tiroglosus yang persisten. Kelainan yang tejadi dapat disertai abses atau tanpa abses.
   
   Gejala klinis berupa nyeri di leher mendadak, malaise, demam, menggigil, dan takikardi. Nyeri bertambah pada pergerakan leher dan gerakan menelan. Daerah tiroid membengkak dengan tanda-tanda radang lain dan sangat nyeri tekan. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis, LED meninggi, sidikan tiroid menunjukkan nodul dingin. Pengobatan utama adalah antibiotik. Kokus gram positif biasanya diatasi dengan penisilin atau derivatnya, tetrasiklin atan kloramfenikol. Apabila terjadi abses melibatkan satu lobus diperlukan lobektomi (dengan lindungan antibiotik). Jika infeksi sudah menyebar melalui kapsul dan mencapai jaringan sekitarnya, diperlukan insisi dan drainage.
   
2. Subakut
   
   Etiologi umumnya diduga oleh virus. Pada beberapa kasus dijumpai antibodi autoimun. Pasien mengeluh di leher bagian depan menjalar ke telinga, demam, malaise, disertai hipertiroidisme ringan atau sedang. Pada pameriksaan fisik ditemukan tiroid membesar, nyeri tekan, biasanya disertai takikardi berkeringat, demam, tremor dan tanda-tanda lain hipertiroidisme. Pemeriksaan laboratorium sering di jumpai leukositosis, laju endap darah meningkat.
   
   Pada 2/3 kasus kadar hormon tiroid meninggi karena penglepasan yang berlebihan akibat destruksi kelenjar tiroid oleh proses inflamasi. Penyakit ini biasanya sembuh sendiri sehingga pengobatan yang diberikan bersifat simtomatis. Dapat diberikan asetosal untuk mengurangi nyeri. Pada keadaan berat dapat diberikan glukokortokoid misalnya prednison dengan dosis awal 50 mg/hari.
   
3. Menahun
   
   1. Limfositik (Hashimoto)
      
      Merupakan suatu tiroiditis autoimun dengan nama lain yaitu struma limfomatosa, tiroiditis autoimun. Umumnya menyerang wanita berumur 30-50 tahun. Kelenjar tiroid biasanya membesar lambat, tidak terlalu besar, simetris, regular dan padat. Kadang-kadang ada nyeri spontan dan nyeri tekan. Bisa eutiroid atau hipotiroid dan jarang hipertiroid. Kelainan histopatologisnya antara lain infiltrasi limfosit yang difus, obliterasi folikel tiroid dan fibrosis. Diagnosis hanya dapat ditegakkan dengan pasti secara histologis melalui biopsi. Bila kelenjar tiroid sangat besar mungkin diperlukan pengangkatan, tetapi operasi ini sebaiknya ditunda karena kelenjar tiroid dapat mengecil sejalan denagn waktu. Pemberian tiroksin dapat mempercepat hal tersebut.
   2. Non spesifik
      
      Fibrous-invasif (Riedel)

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim, 1994., Struma Nodusa Non Toksik., Pedoman Diagnosis dan Terapi., Lab/UPF Ilmu Bedah., RSUD Dokter Sutomo., Surabaya
2. Adediji., Oluyinka S.,2004., Goiter, Diffuse Toxic., eMedicine.,
3. Davis, Anu Bhalla., 2005, Goiter, Toxic Nodular., eMedicine.,
4. De Jong. W, Sjamsuhidajat. R., 1998., Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi., EGC., Jakarta
5. Djokomoeljanto, 2001., Kelenjar Tiroid Embriologi, Anatomi dan Faalnya., Dalam : Suyono, Slamet (Editor)., 2001., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.,FKUI., Jakarta
6. http://www.emedicine.com/med/topic917.htm
7. http://www.emedicine.com/med/topic920.htm
8. http://www.emedicine.com/med/topic919.htm
9. http://www.emedicine.com/MED/topic916.htm
10. Lee, Stephanie L., 2004., Goiter, Non Toxic., eMedicine.,
11. Mansjoer A et al (editor) 2001., Struma Nodusa Non Toksik., Kapita Selekta Kedokteran., Jilid 1, Edisi III., Media Esculapius., FKUI., Jakarta
12. Mulinda, James R., 2005., Goiter., eMedicine.,
13. Sadler GP., Clark OH., van Heerden JA., Farley DR., 1999., Thyroid and Parathyroid., In : Schwartz. SI., et al., 1999.,Principles of Surgery. Vol 2., 7th Ed., McGraw-Hill., Newyork